Dizaltı damar tıkanıklığı (infrapopliteal arter hastalığı), diz altındaki tibial arterlerin ateroskleroz nedeniyle daralması veya tıkanmasıdır. Özellikle diyabetik hastalarda sık görülür ve kritik bacak iskemisinin en önemli nedenlerinden biridir.
İnfrapopliteal Arter Anatomisi#
Dizaltı (infrapopliteal) arterler, popliteal arterin devamı olarak üç ana daldan oluşur.
Anatomik Yapı:
Popliteal Arter
↓
Tibio-peroneal Trunk
↓
┌──┴──┐
↓ ↓
Arka Peroneal
Tibial Arter
Arter ↓
↓ Ayak bileği
Medial lateral
Plantar dallar
Ön Tibial Arter
↓
Dorsalis Pedis
↓
Ayak sırtı
Damar Özellikleri:
| Arter | Çap | Uzunluk | Beslediği Bölge |
|---|---|---|---|
| Ön Tibial | 3-4 mm | ~30 cm | Ayak sırtı |
| Arka Tibial | 3-4 mm | ~25 cm | Ayak tabanı |
| Peroneal | 3-4 mm | ~25 cm | Ayak bileği laterali |
Neden Dizaltı Damarlar Önemli?#
Kritik Bacak İskemisi#
Dizaltı damar hastalığı, kritik bacak iskemisinin (CLI) en önemli nedenidir:
- CLI tanımı: İstirahat ağrısı veya doku kaybı
- Ampütasyon riski: Tedavisiz 1 yılda %25-40
- Mortalite: 5 yıllık %50-70
Diyabet ve Dizaltı Hastalık#
Diyabetik hastalarda dizaltı tutulum çok yaygındır:
- Diyabetik PAH hastalarının %80’inde dizaltı tutulum
- Medial kalsifikasyon (Mönckeberg)
- Diffüz, multisegmental hastalık
- Kollateral gelişimi zayıf
Risk Faktörleri#
| Risk Faktörü | Özellik |
|---|---|
| Diyabet | En önemli risk faktörü |
| Kronik böbrek yetmezliği | Şiddetli kalsifikasyon |
| Sigara | Hastalık progresyonu |
| İleri yaş | >70 yaş |
| Hiperlipidemi | Plak oluşumu |
Dizaltı Damar Tıkanıklığı Belirtileri#
Kritik Bacak İskemisi Bulguları#
Rutherford Sınıflaması:
| Kategori | Klinik Bulgu |
|---|---|
| 4 | İstirahat ağrısı |
| 5 | Minör doku kaybı |
| 6 | Majör doku kaybı |
Tipik Semptomlar#
İstirahat Ağrısı:
- Gece ağrısı (bacak aşağı sarkıtınca azalır)
- Ayak parmakları ve ön ayakta
- Opioid analjezik gerektirebilir
Doku Kaybı:
- İyileşmeyen yaralar
- Kuru/yaş gangren
- Enfeksiyon riski
Diyabetik Ayak:
- Nöropatik ülserler
- Şarko ayağı
- Osteomiyelit
Tanı Yöntemleri#
Fizik Muayene#
- Dorsalis pedis ve arka tibial nabız
- Kapiller dolum zamanı (>3 sn patolojik)
- Ayak rengi ve ısı değerlendirmesi
- Yara/ülser muayenesi
Non-invaziv Testler#
ABI (Ankle-Brachial Index):
| ABI | Yorum |
|---|---|
| >1.30 | Yanlış yüksek (kalsifikasyon) |
| 0.91-1.30 | Normal |
| ≤0.40 | Kritik iskemi |
TBI (Toe-Brachial Index):
- Dijital arterler daha az kalsifiye
- TBI <0.70: PAH varlığı
- TBI <0.30: Kritik iskemi
Transkutanöz Oksijen Ölçümü (TcPO2):
- Doku perfüzyonunu değerlendirir
- <30 mmHg: Kritik iskemi
- <10 mmHg: Yara iyileşmesi zor
Görüntüleme#
Doppler Ultrason:
- İlk basamak
- Akım paternleri
- Sınırlı görüntüleme (kalsifikasyon)
BT Anjiyografi:
- Detaylı anatomik harita
- Kalsifikasyon değerlendirmesi
- Run-off damarları görüntüleme
DSA (Dijital Subtraksiyon Anjiyografi):
- Altın standart
- Ayak arkı değerlendirmesi
- Aynı seansta tedavi
Angiosome Konsepti#
Ayak, farklı arterlerden beslenen bölgelere (angiosome) ayrılır:
| Angiosome | Besleyen Arter |
|---|---|
| Ayak sırtı | Dorsalis pedis (Ön tibial) |
| Ayak tabanı (medial) | Medial plantar (Arka tibial) |
| Ayak tabanı (lateral) | Lateral plantar (Arka tibial) |
| Topuk (medial) | Kalkaneal dal (Arka tibial) |
| Topuk (posterior) | Kalkaneal dal (Peroneal) |
Tedavi Stratejisi:
- Yaranın bulunduğu angiosome’u besleyen arterin açılması öncelikli
- “Direct revascularization” prensibi
- Yara iyileşmesi ve ekstremite kurtarma oranlarını artırır
Endovasküler Tedavi#
Tedavi Prensipleri#
- En az bir tibial arterin açılması (ayak arkına kadar)
- Angiosome-directed revaskülarizasyon
- Wound-directed approach
Balon Anjiyoplasti#
Standart Tedavi:
- Dizaltı damarlarda primer tercih
- Stent gerektirmeden iyi sonuçlar
- Tekrarlanabilir
İlaç Kaplı Balon (DCB):
- Paklitaksel veya Sirolimus
- Restenoz oranını azaltır
- Uzun segment hastalıkta avantajlı
Özel Balonlar#
| Tip | Özellik | Endikasyon |
|---|---|---|
| Scoring balloon | Kontrollü diseksiyon | Kalsifiye lezyon |
| Cutting balloon | Mikro-aterotom | Ostial stenoz |
| High-pressure | 20-30 atm | Dirençli stenoz |
Stentleme#
Dizaltı Stent Endikasyonları:
- Akım limitleyen diseksiyon
- Elastik recoil
- Suboptimal anjiyoplasti sonucu
Stent Tipleri:
| Tip | Özellik |
|---|---|
| Coronary DES | İlaç kaplı, küçük çap |
| Biyoemilebilir | Zamanla erir |
| Self-expanding | Uzun segment |
Aterektomi#
Kalsifiye dizaltı lezyonlarda:
- Orbital aterektomi (Diamondback)
- Rotasyonel aterektomi
- Lazer aterektomi
Avantaj: Lümen hazırlığı, balon etkinliğini artırır
Kronik Total Oklüzyon (CTO) Teknikleri#
Yaklaşımlar:
- Antegrad: Popliteal arterden
- Retrograd (Pedal access): Dorsalis pedis veya arka tibialden
- Subintimal: Kontrollü diseksiyon
Başarı oranı: %75-90 (deneyimli merkezlerde)
Tedavi Sonuçları#
Teknik Başarı#
- Balon anjiyoplasti: %90-95
- CTO geçişi: %75-90
- Stentleme: %95+
Klinik Sonuçlar#
| Parametre | Oran |
|---|---|
| Ekstremite kurtarma (1 yıl) | %80-90 |
| Yara iyileşmesi | %60-80 |
| Ampütasyonsuz sağkalım | %70-80 |
Açıklık Oranları#
| Tedavi | 1 Yıl |
|---|---|
| PTA | %50-60 |
| DCB | %70-80 |
| DES | %75-85 |
Hibrit ve Kombine Yaklaşımlar#
Çok Seviyeli Hastalık#
Sıklıkla dizüstü + dizaltı hastalık birlikte:
Tedavi Stratejisi:
1. Önce inflow (iliak/femoral) düzelt
2. Sonra outflow (tibial) aç
3. Tek seansta veya staged
Hibrit Prosedürler#
- Femoral endarterektomi + Tibial anjiyoplasti
- İliak stent + Tibial DCB
- Bypass + Tibial anjiyoplasti
Komplikasyonlar#
Spesifik Riskler#
| Komplikasyon | Sıklık | Yönetim |
|---|---|---|
| Diseksiyon | %10-20 | Uzun balon, stent |
| Spazm | %5-10 | Vazodilatatör |
| Perforasyon | <%1 | Uzun balon |
| Distal emboli | %1-2 | Aspirasyon |
| No-reflow | %2-5 | Vazodilatatör |
Erişim Komplikasyonları#
- Retrograd (pedal) erişimde: Hematom, AV fistül
- Antegrad erişimde: Femoral komplikasyonlar
Medikal Tedavi#
Zorunlu Komponentler#
- Aspirin: 100 mg/gün
- Klopidogrel: 75 mg/gün (DAPT)
- Statin: Yüksek doz
- ACE inhibitörü: Kardiyovasküler koruma
Diyabet Yönetimi#
- Sıkı glisemik kontrol
- Ayak bakımı eğitimi
- Düzenli podiatri kontrolü
- Uygun ayakkabı
Yara Bakımı#
- Debridman
- Enfeksiyon kontrolü
- Offloading
- Multidisipliner yaklaşım
Cerrahi Alternatifler#
Endikasyonlar#
- Uzun segment oklüzyon
- Başarısız endovasküler girişim
- Otojen ven mevcudiyeti
Bypass Seçenekleri#
- Femoral-tibial bypass: Safen ven ile
- Popliteal-tibial bypass: Kısa bypass
- Distal bypass: Ayak arterlerine
Takip Protokolü#
Kritik Bacak İskemisi Takibi#
| Dönem | Değerlendirme |
|---|---|
| 2 hafta | Yara kontrolü |
| 1 ay | Klinik + TcPO2 |
| 3 ay | Doppler US |
| 6 ay | Klinik + ABI/TBI |
| 12 ay | Doppler US |
Yara Takibi#
- Haftalık yara fotoğrafı
- Enfeksiyon belirtileri
- Granülasyon dokusu değerlendirmesi
- Debridman ihtiyacı
Multidisipliner Yaklaşım#
Dizaltı damar hastalığı tedavisi ekip işidir:
- Girişimsel kardiyolog: Revaskülarizasyon
- Endokrinolog: Diyabet yönetimi
- Enfeksiyon hastalıkları: Antibiyoterapi
- Plastik cerrahi: Yara kapama
- Ortopedi: Ampütasyon kararı (gerekirse)
- Podiatri: Ayak bakımı
Sık Sorulan Sorular#
Dizaltı damar tıkanıklığı nedir?
Dizaltı damar tıkanıklığı belirtileri nelerdir?
Diyabetik ayak ile dizaltı damar hastalığı ilişkisi nedir?
Dizaltı damarlarına stent takılır mı?
Tedavi ile ekstremite kurtarılabilir mi?
Randevu ve İletişim#
Dizaltı damar tıkanıklığı değerlendirmesi ve tedavisi için randevu almak isterseniz:
📍 Avrasya Hospital - Beştelsiz Mah. 101. Sokak No:107, Zeytinburnu, İstanbul
📞 Telefon: +90 212 665 50 50 (Dahili: 4012)
Bu içerik Doç. Dr. Habib Çil tarafından hazırlanmış olup, genel bilgilendirme amaçlıdır. Kesin tanı ve tedavi için mutlaka bir kardiyoloji uzmanına başvurunuz.
İlgili Periferik Girişimler#
Dizaltı damar tıkanıklığı tedavisi ile bağlantılı diğer hizmetler:
- Dizüstü Damar Tıkanıklığı - Femoropopliteal tedavi
- İliak Arter Tedavisi - Kalça damar tedavisi
- Periferik Anjiyografi - Damar görüntüleme
- Aterektomi - Plak çıkarma
- Periferik Damar Hastalıkları - Genel bilgi