Periferik ve Koroner Aterektomi - Damar Plağı Temizleme İşlemi

Aterektomi Nedir?

#

Aterektomi, kateter ucundaki özel cihazlarla damar duvarındaki aterosklerotik plağın fiziksel olarak uzaklaştırılması işlemidir. Plak, kesme, kazıma, öğütme veya buharlaştırma yoluyla temizlenebilir. Bu işlem, balon anjiyoplasti ve stentlemeye alternatif olmaktan çok, onları tamamlayan ve hazırlayan bir yöntemdir.

Aterektominin Tarihçesi

#

Aterektomi teknikleri 1980’lerin sonlarında geliştirilmeye başlanmıştır. İlk rotasyonel aterektomi sistemi (Rotablator) 1988’de FDA onayı almıştır. O zamandan bu yana teknoloji önemli ölçüde gelişmiş, daha güvenli ve etkili cihazlar geliştirilmiştir. Günümüzde aterektomi, girişimsel kardiyolojinin vazgeçilmez araçlarından biri haline gelmiştir.

Aterektomi Neden Gereklidir?

#

Ateroskleroz sürecinde damar duvarında biriken plaklar zamanla kalsifiye olabilir. Bu sert, kireçlenmiş plaklar:

• Balon ile genişletilemeyebilir
• Stent yerleştirilmesini engelleyebilir
• Stentin tam açılmasını (ekspansiyon) önleyebilir
• Optimal sonuç alınmasını zorlaştırabilir

Aterektomi bu sorunları çözmek için kullanılır. Kalsifiye plağın mekanik olarak temizlenmesi sayesinde:

• Damar lümeni genişler
• Stent için uygun zemin hazırlanır
• Stent ekspansiyonu iyileşir
• Uzun dönem sonuçlar iyileşir

Aterektomi Türleri

#

Rotasyonel Aterektomi (Rotablator)

#

Rotasyonel aterektomi, en yaygın kullanılan aterektomi yöntemidir ve özellikle koroner arterlerde tercih edilir.

Çalışma Prensibi:

• Elmas kaplı oval bir burr (uç) kullanılır
• Burr dakikada 140.000-180.000 devir hızında döner
• Diferansiyel kesim prensibi ile çalışır
• Sert, kalsifiye dokuyu aşındırırken esnek sağlıklı dokuya zarar vermez

Avantajları:

• Ciddi kalsifiye lezyonlarda çok etkili
• Mikron boyutunda partiküller oluşturur (5-10 mikron)
• Uzun yıllara dayanan klinik deneyim

Dezavantajları:

• Yavaş akım fenomeni riski
• Burr boyutu seçimi kritik
• Teknik olarak zorlayıcı olabilir

Endikasyonları:

• Ciddi kalsifiye koroner lezyonlar
• Balon ile geçilemeyen darlıklar
• Yetersiz stent ekspansiyonu beklenen durumlar
• Ostial lezyonlar

Orbital Aterektomi (Diamondback 360)

#

Orbital aterektomi, rotasyonel aterektomiye alternatif olarak geliştirilen daha yeni bir tekniktir.

Çalışma Prensibi:

• Elmas kaplı crown (taç) kullanılır
• Crown eksantrik (merkezden kaçık) hareketle döner
• Santrifüj kuvveti ile duvara temas eder
• Hız arttıkça abraded alan genişler

Avantajları:

• Tek crown ile farklı boyutlarda ablasyon
• Daha az termal hasar
• Sürekli akış sağlar (forward movement)
• Daha kolay öğrenme eğrisi

Dezavantajları:

• Daha az klinik deneyim
• Bazı anatomik durumlar için uygun olmayabilir

Endikasyonları:

• Ciddi kalsifiye koroner ve periferik lezyonlar
• Rotasyonel aterektomi alternatifi
• İleri kalsifikasyonlu hastalar

Direktional Aterektomi (Silverhawk, TurboHawk)

#

Direktional aterektomi, özellikle periferik arterlerde kullanılan bir yöntemdir.

Çalışma Prensibi:

• Dönen bir bıçak plağı keser
• Kesilen plak cihazın ucundaki konide birikir
• Plak fiziksel olarak damardan çıkarılır
• Yönlendirilebilir (direktional) özelliği ile hedefli kesim

Avantajları:

• Plak tamamen uzaklaştırılır
• Histolojik inceleme yapılabilir
• Minimal stent ihtiyacı
• Büyük damar çapı elde edilebilir

Dezavantajları:

• Perforasyon riski
• Daha büyük kılavuz kateter gerektirir
• Öğrenme eğrisi

Endikasyonları:

• Femoropopliteal arter hastalığı
• In-stent restenoz
• Diz altı arter hastalığı
• Kritik bacak iskemisi

Lazer Aterektomi (Excimer Laser)

#

Lazer aterektomi, excimer lazer teknolojisi kullanan bir ablasyon yöntemidir.

Çalışma Prensibi:

• Xenon-chloride excimer lazer (308 nm dalga boyu)
• Fotoakustik ve fototermal etki
• Plağı moleküler düzeyde parçalar
• Kontrollü ablasyon derinliği

Avantajları:

• In-stent restenozda çok etkili
• Trombüs içeren lezyonlarda kullanılabilir
• Kronik total oklüzyonlarda yardımcı
• Hassas ablasyon kontrolü

Dezavantajları:

• Pahalı teknoloji
• Özel eğitim gerektirir
• Sınırlı penetrasyon derinliği

Endikasyonları:

• In-stent restenoz
• Trombotik lezyonlar
• Kronik total oklüzyon (CTO)
• Saphenous ven greft lezyonları

Koroner Aterektomi Endikasyonları

#

Kesin Endikasyonlar

#

Ciddi Kalsifiye Lezyonlar:

• Anjiyografide görünür kalsifikasyon
• IVUS/OCT’de 270-360 derece kalsiyum arkı
• Balon ile yetersiz genişleme öngörüsü

Balon ile Geçilemeyen Lezyonlar:

• Standart veya düşük profil balonların geçemediği darlıklar
• Kılavuz tel geçişi sonrası balon ilerletilemeyen durumlar

Yetersiz Stent Ekspansiyonu:

• Yüksek basınçlı balon inflasyonuna rağmen yetersiz stent açılımı
• Post-dilatasyon başarısızlığı

Göreceli Endikasyonlar

#

Ostial Lezyonlar:

• Koroner arter çıkış lezyonları
• Elastik geri çekilme riski yüksek bölgeler

Bifurkasyon Lezyonları:

• Kalsifiye bifurkasyon lezyonları
• Optimal stent stratejisi için plak modifikasyonu

Sol Ana Koroner Lezyonlar:

• Kalsifiye sol ana koroner hastalığı
• Optimal stent ekspansiyonu kritik öneme sahip durumlar

Periferik Aterektomi Endikasyonları

#

Alt Ekstremite Arter Hastalığı

#

Femoropopliteal Segment:

• Ciddi kalsifiye lezyonlar
• Uzun segment hastalığı
• In-stent restenoz
• Stentsiz strateji tercih edilen durumlar

İnfrapopliteal Segment (Diz Altı):

• Kritik bacak iskemisi
• Kalsifiye tibial lezyonlar
• Diyabetik ayak sendromu
• Yara iyileşmesi için revaskularizasyon

Diğer Periferik Bölgeler

#

Renal Arter:

• Kalsifiye renal arter stenozu
• Stent öncesi plak hazırlığı

İliak Arter:

• Ciddi kalsifiye iliak lezyonlar
• Bilateral hastalık

Aterektomi Öncesi Değerlendirme

#

Anjiyografik Değerlendirme

#

• Lezyon lokalizasyonu ve uzunluğu
• Kalsifikasyon derecesi (hafif, orta, ciddi)
• Damar çapı ve referans segment
• Kollateral dolaşım
• Distal yatağın durumu

İntravasküler Görüntüleme

#

IVUS (İntravasküler Ultrason):

• Kalsiyum arkı ve kalınlığı
• Lümen ve damar çapları
• Plak kompozisyonu
• Stent ekspansiyonu değerlendirmesi

OCT (Optik Koherens Tomografi):

• Yüksek çözünürlüklü görüntüleme
• İntimal kalsifikasyon detayı
• Plak morfolojisi
• Stent strut örtülmesi

Hasta Hazırlığı

#

İlaç Tedavisi:

• Dual antiplatelet tedavi (aspirin + P2Y12 inhibitörü)
• Yeterli hidrasyon
• Statin tedavisi

Laboratuvar Testleri:

• Tam kan sayımı
• Böbrek fonksiyonları (kreatinin, eGFR)
• Koagülasyon testleri
• Elektrolit paneli

Risk Değerlendirmesi:

• Kardiyak risk skoru
• Kontrast nefropati riski
• Kanama riski

Aterektomi Nasıl Yapılır?

#

İşlem Hazırlığı

#

1. Vasküler Erişim:

   • Femoral arter (en sık)
   • Radyal arter (koroner için)
   • Brakiyal arter (seçilmiş vakalar)

2. Antikoagülasyon:

   • Heparin veya bivalirudin
   • ACT (Activated Clotting Time) hedefi: 250-300 saniye

3. Kılavuz Kateter:

   • 6-8 French boyutunda
   • İyi destek sağlayan tip seçimi
   • Hedef artere koaksiyel yerleşim

Rotasyonel Aterektomi Tekniği

#

Burr Seçimi:

• Başlangıç burr/arter oranı: 0.5-0.6
• Kademeli artış gerekebilir
• Maksimum burr/arter oranı: 0.7-0.8

Ablasyon Teknikleri:

• Pecking motion (kesik kesik ilerleme)
• Her geçişte 15-20 saniye ablasyon
• Platform hızı düşerse geri çekilme
• Yavaş, kontrollü ilerleme

Rotablator İpuçları:

• Yeterli flush solüsyonu (Rotaglide)
• Deceleration’dan kaçınma
• Burr takılmasını önleme
• Sık anjiyografik kontrol

Orbital Aterektomi Tekniği

#

Crown Seçimi:

• Klasik veya micro crown
• Damar çapına göre seçim

Ablasyon Teknikleri:

• Düşük hızda başlama (80.000 rpm)
• Kademeli hız artışı (120.000 rpm)
• İleri-geri hareket
• Saline infüzyonu

İşlem Sonrası Basamaklar

#

1. Kontrol Anjiyografi:

   • Lümen kazancı değerlendirmesi
   • Komplikasyon kontrolü
   • Distal akım değerlendirmesi

2. Balon Anjiyoplasti:

   • Non-compliant balon ile pre-dilatasyon
   • Optimal lümen çapı elde etme

3. Stent İmplantasyonu:

   • Uygun boyut ve uzunluk seçimi
   • Yüksek basınçlı implantasyon
   • Post-dilatasyon (gerekirse)

4. Final Değerlendirme:

   • IVUS/OCT ile stent optimizasyonu
   • Minimal stent alanı kontrolü
   • Edge disseksiyon kontrolü

Aterektomi Sonuçları

#

Akut Başarı Kriterleri

#

• Rezidüel stenoz <%30 (stent ile)
• TIMI 3 akım
• Komplikasyonsuz işlem
• Hasta stabil taburculuk

Klinik Sonuçlar

#

Koroner Aterektomi:

• Prosedürel başarı: %90-95
• Major komplikasyon oranı: %2-5
• 1 yıllık hedef lezyon revaskülarizasyonu: %10-15

Periferik Aterektomi:

• Prosedürel başarı: %85-95
• Primer açıklık (1 yıl): %60-80
• Bacak kurtarma oranı: %90-95 (kritik iskemide)

Uzun Dönem Takip

#

• Düzenli klinik değerlendirme
• Semptom sorgulaması
• Non-invaziv testler (gerekirse)
• Tekrar anjiyografi (endike ise)

Komplikasyonlar ve Yönetimi

#

Distal Embolizasyon

#

Risk Faktörleri:

• Büyük plak yükü
• Yumuşak plak komponenti
• Agresif ablasyon

Önleme:

• Uygun burr boyutu seçimi
• Kademeli ilerleme
• Yeterli antikoagülasyon
• Distal koruma cihazları (periferik)

Tedavi:

• Vazodilatatör infüzyonu
• Aspiration trombektomi
• GP IIb/IIIa inhibitörleri

Yavaş Akım / No-Reflow

#

Mekanizma:

• Mikrovasküler obstrüksiyon
• Partikül embolizasyonu
• Vazospazm

Tedavi:

• İntrakoroner adenozin
• Nitroprussid
• Verapamil
• Nikorandil

Damar Perforasyonu

#

Risk Faktörleri:

• Aşırı boyutlu cihaz
• Eksantrik lezyon
• İnce damar duvarı

Sınıflandırma (Ellis):

• Tip I: Ekstravazasyon yok
• Tip II: Perikardiyal veya miyokardiyal blush
• Tip III: Aktif ekstravazasyon (jet)

Tedavi:

• Uzun süreli balon inflasyonu
• Covered stent
• Perikardiyosentez (tamponad varsa)
• Acil cerrahi (nadir)

Koroner Spazm

#

Önleme:

• İntrakoroner nitrogliserin
• Verapamil infüzyonu
• Yavaş ve kontrollü ablasyon

Tedavi:

• İntrakoroner nitrat
• Kalsiyum kanal blokeri
• Sıcak saline flush

İşlem Sonrası Bakım

#

Hastanede Takip

#

• Vasküler erişim bölgesi kontrolü
• Kardiyak monitorizasyon
• Hidrasyon (kontrast nefropati önleme)
• Troponin takibi

Taburculuk Sonrası

#

İlaç Tedavisi:

• Dual antiplatelet tedavi (6-12 ay)
• Statin (yüksek doz)
• Antihipertansif (gerekirse)
• Diyabet kontrolü

Yaşam Tarzı:

• Sigara bırakma
• Düzenli egzersiz
• Sağlıklı beslenme
• Kilo kontrolü

Takip Programı:

• 1 ay: Klinik kontrol
• 3-6 ay: Non-invaziv değerlendirme
• Yıllık: Risk faktörü kontrolü

Sık Sorulan Sorular

#

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

#

Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden tıbbi yardım alın:

1. Göğüs ağrısı veya sıkışma hissi
2. Nefes darlığı
3. Bacak ağrısı, uyuşukluk veya soğukluk
4. Yürürken artan topallama
5. Dinlenme halinde bacak ağrısı
6. Ayak veya parmaklarda yara iyileşmemesi
7. İşlem sonrası erişim bölgesinde şişlik, kanama veya ağrı

Randevu ve İletişim

#

Aterektomi değerlendirmesi veya periferik ve koroner damar hastalıkları hakkında bilgi almak için randevu oluşturabilirsiniz.

📍 Avrasya Hospital - Beştelsiz Mah. 101. Sokak No:107, Zeytinburnu, İstanbul

📞 Telefon: +90 212 665 50 50 (Dahili: 4012)