Karotis Endarterektomi: Boyun Şah Damarı Ameliyatı Hakkında Bilmeniz Gerekenler

Karotis Endarterektomi Nedir?

#

Karotis endarterektomi (CEA), boyundaki ana atardamarlardan biri olan karotis arterin (şah damarı) içindeki aterosklerotik plakların cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. Bu plaklar, kolesterol, kalsiyum ve fibröz dokudan oluşan birikimlerdirler ve zamanla damarın daralmasına neden olurlar.

Karotis Arterin Önemi

#

Karotis arterler, kalbin pompaladığı oksijen zengin kanı beyne taşıyan iki ana damardır. Her biri boynun iki yanında seyreder ve beynin farklı bölgelerini besler:

Sağ ve Sol Ana Karotis Arterler:

• Aortadan çıkarak boyun boyunca yukarı doğru ilerler
• Her biri iç (internal) ve dış (eksternal) karotis arter olarak ikiye ayrılır

İç Karotis Arter (İnternal Karotis):

• Beynin ön ve orta bölgelerini besler
• Görme, motor fonksiyonlar ve bilişsel işlevler için kritik öneme sahiptir
• Darlık veya tıkanıklık durumunda felç riski yüksektir

Dış Karotis Arter (Eksternal Karotis):

• Yüz, baş derisi ve boyun yapılarını besler
• İç karotise göre daha az kritiktir

Ateroskleroz ve Karotis Darlığı

#

Ateroskleroz, damar iç yüzeyinde plak birikmesiyle karakterize sistemik bir hastalıktır. Karotis arterlerde ateroskleroz geliştiğinde:

Plak Oluşumu:

• Kolesterol ve yağlı maddeler damar duvarına birikir
• Enflamatuar hücreler bölgeye göç eder
• Düz kas hücreleri çoğalır
• Kalsiyum çökmesi başlar
• Fibröz kapsül oluşur

Darlık Gelişimi:

• Plak büyüdükçe damar lümeni (iç çapı) daralır
• Kan akımı kısıtlanır
• Türbülan akım oluşur
• Pıhtı oluşumu için zemin hazırlanır

Komplikasyonlar:

• Plak yırtılması ve üzerinde pıhtı oluşumu
• Pıhtı veya plak parçasının koparak beyne gitmesi (emboli)
• Kritik darlık nedeniyle beyne yetersiz kan gitmesi

İnme (Felç) ve Karotis Hastalığı İlişkisi

#

İnme, dünya genelinde ölüm ve kalıcı engellilik nedenlerinin başında gelir. Karotis hastalığı, iskemik inmelerin yaklaşık yüzde 20-30’undan sorumludur.

İnme Mekanizmaları

#

Embolik İnme:

• Karotis plağından kopan parçalar beyin damarlarını tıkar
• En sık görülen mekanizmadır
• Ani başlangıçlı nörolojik defisitlerle kendini gösterir

Hemodinamik İnme:

• Ciddi karotis darlığında beyne yeterli kan gitmemesi
• Genellikle tansiyon düşüklüğü veya kalp atım bozukluklarıyla tetiklenir
• Sınır bölge infarktları oluşabilir

Geçici İskemik Atak (TIA)

#

TIA, halk arasında “mini inme” olarak da bilinir:

Özellikleri:

• Beyin fonksiyonlarının geçici kaybı
• Belirtiler 24 saat içinde tamamen düzelir (genellikle dakikalar veya birkaç saat içinde)
• Kalıcı beyin hasarı bırakmaz

Önemi:

• Yaklaşan büyük inmenin habercisi olabilir
• TIA sonrası 90 gün içinde inme riski yüzde 10-20’ye kadar çıkabilir
• Acil değerlendirme ve tedavi gerektirir

Belirtileri:

• Ani kol veya bacak güçsüzlüğü, uyuşukluk
• Konuşma bozukluğu
• Görme kaybı (özellikle tek gözde)
• Denge kaybı, baş dönmesi
• Ani şiddetli baş ağrısı

Karotis Endarterektominin Endikasyonları

#

Ameliyat kararı, hastanın semptomlarına, darlık derecesine ve genel sağlık durumuna göre verilir.

Semptomatik Hastalar

#

Semptomatik hasta, karotis darlığına bağlı TIA veya inme geçirmiş hastadır:

Kesin Endikasyonlar:

• Yüzde 70-99 karotis darlığı olan semptomatik hastalar
• Medikal tedaviye rağmen tekrarlayan TIA veya inme
• İşlem sonrası beklenen yarar, cerrahi riskten yüksek olmalıdır

Göreceli Endikasyonlar:

• Yüzde 50-69 darlığı olan semptomatik hastalar (bireysel değerlendirme gerektirir)
• Plak morfolojisi (ülserli, yumuşak plaklar) dikkate alınır

Asemptomatik Hastalar

#

Semptom vermemiş ancak ciddi karotis darlığı saptanan hastalar:

Endikasyonlar:

• Yüzde 60-70 ve üzeri darlık
• Beklenen yaşam süresi 5 yıldan fazla olmalıdır
• Cerrahi risk düşük olmalıdır (komplikasyon oranı yüzde 3’ün altında)
• Plak özellikleri (ilerleme, ülserasyon) değerlendirilmelidir

Dikkat Edilmesi Gerekenler:

• Asemptomatik hastalarda cerrahi yarar daha sınırlıdır
• Modern medikal tedavinin etkinliği artmıştır
• Bireyselleştirilmiş karar verme önemlidir

Ameliyat Öncesi Değerlendirme

#

Tanısal Görüntüleme

#

Karotis Doppler Ultrasonografi:

• İlk basamak tarama ve takip yöntemidir
• Darlık derecesini ve plak özelliklerini değerlendirir
• Non-invaziv ve radyasyonsuzdur
• Tekrarlanabilir ve ucuzdur

BT Anjiyografi:

• Darlık derecesini, plak yapısını ve anatomik varyasyonları gösterir
• Cerrahi planlama için değerlidir
• Kontrast madde ve radyasyon maruziyeti dezavantajıdır

MR Anjiyografi:

• Radyasyonsuz alternatiftir
• Kontrastsız teknikler mevcuttur
• Plak karakterizasyonu yapılabilir
• Metal implantlar ve klostrofobi kısıtlamalarına dikkat edilmelidir

Konvansiyonel Anjiyografi:

• Artık tanıda nadiren gereklidir
• Endovasküler işlem planlamasında kullanılabilir

Kardiyak Değerlendirme

#

Karotis hastalığı olan hastaların önemli bir kısmında koroner arter hastalığı da bulunur:

Önerilen Değerlendirmeler:

• Elektrokardiyografi (EKG)
• Ekokardiyografi (gerekirse)
• Stres testi veya koroner anjiyografi (riskli hastalarda)

Risk Değerlendirmesi

#

Yüksek Cerrahi Risk Kriterleri:

• İleri yaş (80 yaş üzeri)
• Ciddi kalp hastalığı
• Kontrol altında olmayan diyabet
• Kronik böbrek hastalığı
• Ciddi kronik obstrüktif akciğer hastalığı
• Kontralateral karotis tıkanıklığı
• Önceki boyun cerrahisi veya radyoterapisi

Ameliyat Tekniği

#

Anestezi

#

Genel Anestezi:

• En sık tercih edilen yöntemdir
• Hasta tam uyutulur
• Hava yolu kontrolü sağlanır
• Serebral monitorizasyon (EEG, oksimetre) kullanılabilir

Bölgesel (Lokal) Anestezi:

• Servikal blok ile yapılır
• Hasta uyanıktır ve nörolojik değerlendirme yapılabilir
• Serebral iskeminin erken tespiti avantajdır
• Hasta kooperasyonu gerektirir

Cerrahi Basamaklar

#

Hazırlık:

• Hasta sırt üstü yatırılır, baş karşı tarafa çevrilir
• Boyun bölgesi steril şekilde hazırlanır
• Antiseptik solüsyon ile temizlenir

Kesi ve Ekspojur:

• Sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca oblik kesi yapılır
• Kas ve yumuşak dokular disseke edilir
• Ana karotis, iç ve dış karotis arterler ortaya konur
• Kraniyal sinirler (hipoglossal, vagus, superior laringeal) korunur

Vasküler Kontrol:

• Sistemik heparin verilir (kanın pıhtılaşmasını önlemek için)
• Ana karotis, iç ve dış karotis arterler klemp ile kapatılır
• Beyin kan akımı shunt veya kontralateral karotis ile sağlanır

Arteriotomi ve Plak Çıkarımı:

• Karotis arter boylamasına açılır
• Aterosklerotik plak damar duvarından dikkatle ayrılır
• Plak ana karotisten iç karotise doğru tamamen çıkarılır
• Damar iç yüzeyi düzgün hale getirilir
• Kalıntı plak parçaları temizlenir

Damar Kapatılması:

• Doğrudan primer kapama veya
• Yama (patch) anjiyoplasti (sentetik veya otojen ven) ile kapama
• Yama kullanımı restenoz riskini azaltır

Kan Akımının Yeniden Sağlanması:

• Klemp açılmadan önce hava ve debris temizlenir
• Klemp sırası dikkatli şekilde açılır
• Kanama kontrolü yapılır
• Hemodinamik stabilite sağlanır

Kapanış:

• Katlar anatomik şekilde kapatılır
• Dren konulabilir (kanama kontrolü için)
• Deri dikişle veya stapler ile kapatılır

Shunt Kullanımı

#

Shunt, ameliyat sırasında beyne kan akımını sürdürmek için kullanılan geçici tüptür:

Endikasyonları:

• Kontralateral karotis tıkanıklığı
• Yetersiz Willis poligonu
• Şant monitorizasyonda serebral iskemi bulguları
• Lokal anestezi altında nörolojik değişiklik

Avantajları:

• Serebral perfüzyonu korur
• İnme riskini azaltabilir

Dezavantajları:

• Teknik olarak daha zordur
• Damar hasarı riski
• Emboli riski

Alternatif Tedavi Yöntemleri

#

Karotis Arter Stentleme (CAS)

#

Karotis stentleme, karotis endarterektomiye minimal invaziv bir alternatiftir:

Prosedür:

• Kasık atardamarından (femoral arter) girilerek kateter ile ulaşılır
• Darlık bölgesi balon ile genişletilir
• Metal ağ yapıda stent yerleştirilir
• Emboli koruma cihazları kullanılır

Avantajları:

• Boyun kesisi gerekmez
• Anestezi riski daha düşük olabilir
• Hastanede kalış süresi kısadır
• Boyun cerrahisi geçirmiş hastalarda tercih edilebilir

Dezavantajları:

• Uzun dönem sonuçları endarterektomiden genellikle daha az başarılıdır
• İşlem sırasında emboli riski mevcuttur
• Stent içi restenoz gelişebilir
• Yaşlı hastalarda risk daha yüksek olabilir

Tercih Edilen Durumlar:

• Yüksek cerrahi risk taşıyan hastalar
• Önceki boyun cerrahisi veya radyoterapisi
• Anatomik olarak yüksek yerleşimli lezyon
• Kontralateral laringeal sinir felci

Medikal Tedavi

#

Medikal tedavi, cerrahi veya stentlemeye ek olarak veya tek başına uygulanabilir:

Antiplatelet Tedavi:

• Aspirin (75-100 mg/gün) temel tedavidir
• Klopidogrel alternatif veya ek olarak kullanılabilir
• Dual antiplatelet tedavi bazı durumlarda önerilir

Statin Tedavisi:

• LDL kolesterolü düşürür
• Plak stabilizasyonu sağlar
• Anti-enflamatuar etkileri vardır
• Yüksek yoğunluklu statin tedavisi önerilir

Kan Basıncı Kontrolü:

• Hedef genellikle 130/80 mmHg altıdır
• ACE inhibitörleri veya ARB’ler tercih edilir
• Aşırı hipotansiyondan kaçınılmalıdır

Risk Faktörü Modifikasyonu:

• Sigara bırakma (en kritik adım)
• Diyabet kontrolü (HbA1c hedefi yüzde 7 altı)
• Kilo kontrolü
• Düzenli fiziksel aktivite
• Sağlıklı beslenme (Akdeniz diyeti)

Komplikasyonlar ve Riskler

#

Perioperatif Komplikasyonlar

#

İnme:

• En korkulan komplikasyondur
• Oranı deneyimli merkezlerde yüzde 1-3 civarındadır
• Emboli, hipoperfüzyon veya intraserebral kanamaya bağlı olabilir
• Semptomatik hastalarda risk biraz daha yüksektir

Kalp Krizi:

• Koroner arter hastalığı sık eşlik ettiğinden risk mevcuttur
• Oranı yüzde 1-2 civarındadır
• Ameliyat öncesi kardiyak değerlendirme önemlidir

Kraniyal Sinir Yaralanması:

• Hipoglossal sinir (dil hareketi): yüzde 5-8
• Vagus siniri (ses kısıklığı): yüzde 3-5
• Marjinal mandibular sinir (dudak hareketi): yüzde 1-2
• Çoğu geçicidir, kalıcı hasar nadirdir

Boyun Hematomu:

• Oranı yüzde 5-7 civarındadır
• Ciddi durumlarda hava yolunu tehdit edebilir
• Acil cerrahi müdahale gerektirebilir

Yara Enfeksiyonu:

• Oranı yüzde 1’in altındadır
• Antibiyotik profilaksisi ile önlenebilir

Geç Dönem Komplikasyonlar

#

Restenoz (Yeniden Daralma):

• İlk iki yılda yüzde 5-10 oranında görülür
• Yama anjiyoplasti ile risk azalır
• Genellikle asemptomatiktir
• Doppler ultrasonografi ile takip edilir

Psödoanevrizma:

• Ameliyat bölgesinde damar duvarı balonlaşması
• Nadirdir, cerrahi onarım gerektirebilir

Kontralateral Karotis Hastalığı:

• Ateroskleroz sistemik bir hastalıktır
• Karşı taraf karotis de takip edilmelidir

Ameliyat Sonrası Bakım ve İyileşme

#

Hastanede Kalış

#

İlk 24 Saat:

• Yoğun bakım veya yakın takip ünitesinde izlem
• Nörolojik değerlendirme (saatlik)
• Kan basıncı kontrolü (hedef değerler korunur)
• Yara bölgesi takibi (hematom kontrolü)

Taburculuk Kriterleri:

• Stabil nörolojik durum
• Kontrol altında kan basıncı
• Yara yerinde sorun olmaması
• Oral alımın tolere edilmesi

Evde İyileşme

#

İlk Hafta:

• Yara bakımı (kuru ve temiz tutma)
• Ağır kaldırma ve zorlamadan kaçınma
• Boyun hareketlerinde dikkatli olma
• Ağrı kesici kullanımı (gerekirse)

İlk Ay:

• Kademeli aktivite artışı
• Araba kullanımı için doktor onayı gerekir
• İşe dönüş genellikle 2-4 hafta içinde mümkündür
• Dikişler 7-10 gün içinde alınır

Uzun Dönem:

• İlaç tedavisine devam (antiplatelet, statin)
• Risk faktörü kontrolü
• Düzenli kardiyovasküler takip
• Doppler ultrasonografi ile karotis takibi

Sonuçlar ve Başarı Oranları

#

Kısa Dönem Sonuçlar

#

Mortalite:

• Deneyimli merkezlerde yüzde 1’in altındadır
• Semptomatik hastalarda biraz daha yüksek olabilir

Kombine İnme ve Ölüm Oranı:

• Semptomatik hastalarda yüzde 3-6
• Asemptomatik hastalarda yüzde 1-3

Uzun Dönem Sonuçlar

#

İnme Önleme:

• Semptomatik yüzde 70+ darlıkta felç riski yarıdan fazla azalır
• Asemptomatik hastalarda da belirgin yarar sağlanır
• Etki yıllar boyunca sürer

Sağkalım:

• Başarılı ameliyat sonrası yaşam beklentisi normaldir
• Koroner arter hastalığı ana ölüm nedenidir
• Risk faktörü kontrolü sağkalımı artırır

Klinik Çalışma Verileri:

• NASCET (Kuzey Amerika) çalışması: Semptomatik yüzde 70-99 darlıkta cerrahi ile 2 yıllık inme riski yüzde 9’a düştü (medikal tedavide yüzde 26)
• ECST (Avrupa) çalışması: Benzer sonuçlar
• ACAS ve ACST çalışmaları: Asemptomatik hastalarda da cerrahi yarar gösterdi

Sık Sorulan Sorular (SSS)

#

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

#

Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden tıbbi yardım alın:

1. Ani başlayan nörolojik belirtiler (güçsüzlük, uyuşukluk, konuşma bozukluğu, görme kaybı)
2. Geçici iskemik atak (TIA) şüphesi
3. Boyunda nabız alan şişlik veya üfürüm duyulması
4. Ailede erken yaşta inme öyküsü
5. Çoklu risk faktörleri (sigara, hipertansiyon, diyabet, yüksek kolesterol)
6. Ameliyat sonrası: Yeni nörolojik belirti, şiddetli baş ağrısı, boyunda şişlik veya kanama

Randevu Alın

#

Karotis hastalığı değerlendirmesi, tanı veya tedavi seçenekleri hakkında bilgi almak için randevu oluşturabilirsiniz.