انسداد الشرايين تحت الركبة (مرض الشريان تحت المأبضي) هو تضيق أو انسداد الشرايين الظنبوبية تحت الركبة بسبب تصلب الشرايين. وهو شائع بشكل خاص في مرضى السكري وهو أحد أهم أسباب نقص التروية الحرج للأطراف. يتمتع أخصائي أمراض القلب الأستاذ المشارك الدكتور حبيب تشيل بخبرة متخصصة في العلاج التداخلي لأمراض الأوعية تحت الركبة.
تشريح الشريان تحت المأبضي#
تتكون الشرايين تحت الركبة (تحت المأبضية) من ثلاثة فروع رئيسية كاستمرار للشريان المأبضي.
التركيب التشريحي:
الشريان المأبضي
↓
الجذع الظنبوبي الشظوي
↓
┌──┴──┐
↓ ↓
الظنبوبي الشريان
الخلفي الشظوي
↓
الكاحل
الجانبي
الشريان الظنبوبي الأمامي
↓
ظهر القدم (Dorsalis Pedis)
↓
ظهر القدم
خصائص الأوعية:
| الشريان | القطر | الطول | المنطقة المغذاة |
|---|---|---|---|
| الظنبوبي الأمامي | 3-4 مم | ~30 سم | ظهر القدم |
| الظنبوبي الخلفي | 3-4 مم | ~25 سم | أخمص القدم |
| الشظوي | 3-4 مم | ~25 سم | الكاحل الجانبي |
لماذا أوعية تحت الركبة مهمة؟#
نقص التروية الحرج للأطراف#
مرض الأوعية تحت الركبة هو السبب الأهم لنقص التروية الحرج للأطراف (CLI):
- تعريف CLI: ألم الراحة أو فقدان الأنسجة
- خطر البتر: 25-40% في سنة واحدة بدون علاج
- الوفيات: 50-70% في 5 سنوات
السكري ومرض تحت الركبة#
إصابة تحت الركبة شائعة جداً في مرضى السكري:
- 80% من مرضى السكري المصابين بمرض الشرايين المحيطية لديهم إصابة تحت الركبة
- التكلس الإنسي (مونكبيرغ)
- مرض منتشر متعدد القطاعات
- تطور الدورة الجانبية ضعيف
عوامل الخطر#
| عامل الخطر | الخصائص |
|---|---|
| السكري | أهم عامل خطر |
| مرض الكلى المزمن | تكلس شديد |
| التدخين | تطور المرض |
| العمر المتقدم | >70 سنة |
| فرط شحميات الدم | تكوين اللويحات |
أعراض انسداد الشرايين تحت الركبة#
نتائج نقص التروية الحرج للأطراف#
تصنيف روذرفورد:
| الفئة | النتيجة السريرية |
|---|---|
| 4 | ألم الراحة |
| 5 | فقدان أنسجة طفيف |
| 6 | فقدان أنسجة كبير |
الأعراض النموذجية#
ألم الراحة:
- ألم ليلي (يقل عند خفض الساق)
- في أصابع القدم ومقدمة القدم
- قد يتطلب مسكنات أفيونية
فقدان الأنسجة:
- جروح لا تلتئم
- غرغرينا جافة/رطبة
- خطر العدوى
القدم السكرية:
- قرح اعتلال الأعصاب
- قدم شاركو
- التهاب العظم والنقي
طرق التشخيص#
الفحص البدني#
- نبض ظهر القدم والظنبوبي الخلفي
- وقت إعادة ملء الشعيرات الدموية (>3 ثوانٍ مرضي)
- تقييم لون ودرجة حرارة القدم
- فحص الجروح/القرح
الاختبارات غير الغازية#
ABI (مؤشر الكاحل-العضد):
| ABI | التفسير |
|---|---|
| >1.30 | مرتفع كاذب (تكلس) |
| 0.91-1.30 | طبيعي |
| ≤0.40 | نقص تروية حرج |
TBI (مؤشر إصبع القدم-العضد):
- الشرايين الرقمية أقل تكلساً
- TBI <0.70: وجود مرض الشرايين المحيطية
- TBI <0.30: نقص تروية حرج
قياس الأكسجين عبر الجلد (TcPO2):
- يقيم تروية الأنسجة
- <30 مم زئبق: نقص تروية حرج
- <10 مم زئبق: شفاء الجروح صعب
التصوير#
الموجات فوق الصوتية دوبلر:
- الخطوة الأولى
- أنماط التدفق
- تصوير محدود (التكلس)
تصوير الأوعية المقطعي المحوسب:
- خريطة تشريحية مفصلة
- تقييم التكلس
- تصوير أوعية الجريان
تصوير الأوعية الطرحي الرقمي (DSA):
- المعيار الذهبي
- تقييم قوس القدم
- العلاج في نفس الجلسة
مفهوم الأنجيوسوم#
تنقسم القدم إلى مناطق (أنجيوسوم) تغذيها شرايين مختلفة:
| الأنجيوسوم | الشريان المغذي |
|---|---|
| ظهر القدم | ظهر القدم (الظنبوبي الأمامي) |
| أخمص القدم (إنسي) | الأخمصي الإنسي (الظنبوبي الخلفي) |
| أخمص القدم (جانبي) | الأخمصي الجانبي (الظنبوبي الخلفي) |
| الكعب (إنسي) | فرع العقب (الظنبوبي الخلفي) |
| الكعب (خلفي) | فرع العقب (الشظوي) |
استراتيجية العلاج:
- الأولوية لفتح الشريان الذي يغذي الأنجيوسوم حيث يوجد الجرح
- مبدأ “إعادة التوعي المباشر”
- يزيد من معدلات شفاء الجروح وإنقاذ الأطراف
العلاج داخل الأوعية#
مبادئ العلاج#
- فتح شريان ظنبوبي واحد على الأقل (حتى قوس القدم)
- إعادة التوعي الموجهة بالأنجيوسوم
- النهج الموجه بالجرح
توسيع البالون#
العلاج القياسي:
- الخيار الأول في أوعية تحت الركبة
- نتائج جيدة بدون دعامات
- قابل للتكرار
البالون المغلف بالدواء (DCB):
- باكليتاكسيل أو سيروليموس
- يقلل معدل إعادة التضيق
- مفيد في مرض القطاع الطويل
البالونات الخاصة#
| النوع | الميزة | المؤشر |
|---|---|---|
| بالون الحز | تسلخ متحكم فيه | آفة متكلسة |
| بالون القطع | مبضع صغير | تضيق فوهي |
| ضغط عالٍ | 20-30 ضغط جوي | تضيق مقاوم |
تركيب الدعامة#
مؤشرات دعامة تحت الركبة:
- تسلخ يحد من التدفق
- الارتداد المرن
- نتيجة توسيع بالون دون المستوى الأمثل
أنواع الدعامات:
| النوع | الميزة |
|---|---|
| DES التاجية | مغلفة بالدواء، قطر صغير |
| قابلة للامتصاص | تذوب مع الوقت |
| ذاتية التوسع | قطاع طويل |
استئصال الترسبات#
في آفات تحت الركبة المتكلسة:
- استئصال الترسبات المداري (Diamondback)
- استئصال الترسبات الدوراني
- استئصال الترسبات بالليزر
الميزة: تحضير اللمعة، يزيد فعالية البالون
تقنيات الانسداد الكلي المزمن (CTO)#
النهج:
- التقدمي: من الشريان المأبضي
- الرجعي (الوصول من القدم): من ظهر القدم أو الظنبوبي الخلفي
- تحت البطانة: تسلخ متحكم فيه
معدل النجاح: 75-90% (في المراكز ذات الخبرة)
نتائج العلاج#
النجاح التقني#
- توسيع البالون: 90-95%
- عبور CTO: 75-90%
- تركيب الدعامة: 95+%
النتائج السريرية#
| المعيار | المعدل |
|---|---|
| إنقاذ الطرف (سنة واحدة) | 80-90% |
| شفاء الجروح | 60-80% |
| البقاء بدون بتر | 70-80% |
معدلات الانفتاح#
| العلاج | سنة واحدة |
|---|---|
| PTA | 50-60% |
| DCB | 70-80% |
| DES | 75-85% |
النهج الهجين والمشترك#
مرض متعدد المستويات#
غالباً ما يتواجد مرض فوق الركبة + تحت الركبة معاً:
استراتيجية العلاج:
1. أولاً تصحيح التدفق الداخل (حرقفي/فخذي)
2. ثم فتح التدفق الخارج (ظنبوبي)
3. جلسة واحدة أو مراحل
الإجراءات الهجينة#
- استئصال بطانة الشريان الفخذي + توسيع الظنبوبي
- دعامة حرقفية + DCB ظنبوبي
- مجازة + توسيع الظنبوبي
المضاعفات#
المخاطر المحددة#
| المضاعفة | التكرار | الإدارة |
|---|---|---|
| التسلخ | 10-20% | بالون طويل، دعامة |
| التشنج | 5-10% | موسع أوعية |
| الانثقاب | <1% | بالون طويل |
| الانصمام البعيد | 1-2% | الشفط |
| عدم إعادة التدفق | 2-5% | موسع أوعية |
مضاعفات الوصول#
- في الوصول الرجعي (من القدم): ورم دموي، ناسور شرياني وريدي
- في الوصول التقدمي: مضاعفات فخذية
العلاج الدوائي#
المكونات الإلزامية#
- الأسبرين: 100 ملغ/يوم
- كلوبيدوغريل: 75 ملغ/يوم (علاج مزدوج مضاد للصفيحات)
- الستاتين: جرعة عالية
- مثبط ACE: حماية القلب والأوعية
إدارة السكري#
- التحكم الصارم في السكر
- تثقيف العناية بالقدم
- فحوصات طب الأقدام المنتظمة
- الأحذية المناسبة
العناية بالجروح#
- التنضير
- السيطرة على العدوى
- تخفيف الضغط
- النهج متعدد التخصصات
البدائل الجراحية#
المؤشرات#
- انسداد قطاع طويل
- فشل التدخل داخل الأوعية
- توفر الوريد الذاتي
خيارات المجازة#
- مجازة فخذية-ظنبوبية: بالوريد الصافن
- مجازة مأبضية-ظنبوبية: مجازة قصيرة
- مجازة بعيدة: إلى شرايين القدم
بروتوكول المتابعة#
متابعة نقص التروية الحرج للأطراف#
| الفترة | التقييم |
|---|---|
| أسبوعان | فحص الجرح |
| شهر واحد | سريري + TcPO2 |
| 3 أشهر | الموجات فوق الصوتية دوبلر |
| 6 أشهر | سريري + ABI/TBI |
| 12 شهراً | الموجات فوق الصوتية دوبلر |
متابعة الجروح#
- صورة أسبوعية للجرح
- علامات العدوى
- تقييم النسيج الحبيبي
- الحاجة للتنضير
النهج متعدد التخصصات#
علاج مرض الأوعية تحت الركبة هو عمل جماعي:
- طبيب القلب التداخلي: إعادة التوعي
- أخصائي الغدد الصماء: إدارة السكري
- الأمراض المعدية: العلاج بالمضادات الحيوية
- جراحة التجميل: إغلاق الجروح
- جراحة العظام: قرار البتر (إذا لزم الأمر)
- طب الأقدام: العناية بالقدم
الأسئلة الشائعة#
ما هو انسداد الشرايين تحت الركبة؟
ما هي أعراض انسداد الشرايين تحت الركبة؟
ما هي العلاقة بين القدم السكرية ومرض الأوعية تحت الركبة؟
هل يتم تركيب دعامة في أوعية تحت الركبة؟
هل يمكن إنقاذ الطرف بالعلاج؟
الموعد والتواصل#
لحجز موعد لتقييم وعلاج انسداد الشرايين تحت الركبة:
📍 مستشفى أوراسيا - حي بيشتلسيز، شارع 101 رقم:107، زيتين بورنو، إسطنبول
📞 الهاتف: +90 212 665 50 50 (الداخلي: 4012)
تم إعداد هذا المحتوى من قبل الأستاذ المشارك الدكتور حبيب تشيل لأغراض إعلامية عامة. يرجى استشارة أخصائي أمراض القلب للتشخيص والعلاج النهائي.
التدخلات المحيطية ذات الصلة#
خدمات أخرى متعلقة بعلاج انسداد الشرايين تحت الركبة:
- انسداد الشرايين فوق الركبة - علاج الفخذي المأبضي
- علاج الشريان الحرقفي - علاج أوعية الحوض
- تصوير الأوعية المحيطية - تصوير الأوعية
- استئصال الترسبات - إزالة اللويحات
- أمراض الأوعية المحيطية - معلومات عامة