استئصال العصيدة الطرفية والتاجية - إجراء إزالة اللويحات الوعائية

ما هو استئصال العصيدة؟

#

استئصال العصيدة هو الإزالة الفيزيائية للويحات التصلبية من جدار الوعاء باستخدام أجهزة متخصصة في طرف القسطرة. يمكن إزالة اللويحات من خلال القطع أو الكشط أو الطحن أو التبخير. يكمل هذا الإجراء ويحضر الوعاء لرأب الأوعية بالبالون والدعامة بدلاً من أن يكون بديلاً.

تاريخ استئصال العصيدة

#

بدأ تطوير تقنيات استئصال العصيدة في أواخر الثمانينيات. حصل أول نظام لاستئصال العصيدة الدوراني (Rotablator) على موافقة FDA في عام 1988. منذ ذلك الحين، تطورت التكنولوجيا بشكل كبير مع تطوير أجهزة أكثر أمانًا وفعالية. أصبح استئصال العصيدة اليوم أحد الأدوات التي لا غنى عنها في أمراض القلب التداخلية.

لماذا استئصال العصيدة ضروري؟

#

خلال عملية تصلب الشرايين، يمكن أن تصبح اللويحات المتراكمة في جدار الوعاء متكلسة بمرور الوقت. هذه اللويحات الصلبة المتكلسة:

• قد لا تتوسع مع نفخ البالون
• يمكن أن تمنع وضع الدعامة
• قد تمنع التوسع الكامل للدعامة
• يمكن أن تجعل النتائج المثلى صعبة التحقيق

يستخدم استئصال العصيدة لحل هذه المشاكل. من خلال الإزالة الميكانيكية للويحات المتكلسة:

• يتسع تجويف الوعاء
• يتم تحضير سرير مناسب للدعامة
• يتحسن توسع الدعامة
• تتحسن النتائج طويلة الأمد

أنواع استئصال العصيدة

#

استئصال العصيدة الدوراني (Rotablator)

#

استئصال العصيدة الدوراني هو أكثر طرق استئصال العصيدة استخدامًا ويُفضل بشكل خاص للشرايين التاجية.

مبدأ العمل:

• يستخدم لدغًا بيضاويًا مطليًا بالماس (الطرف)
• يدور اللدغ بسرعة 140,000-180,000 دورة في الدقيقة
• يعمل على مبدأ القطع التفاضلي
• يزيل الأنسجة الصلبة المتكلسة دون الإضرار بالأنسجة السليمة المرنة

المزايا:

• فعال جدًا في الآفات المتكلسة بشدة
• ينتج جزيئات بحجم الميكرون (5-10 ميكرون)
• خبرة سريرية واسعة على مدى سنوات عديدة

العيوب:

• خطر ظاهرة التدفق البطيء
• اختيار حجم اللدغ حرج
• يمكن أن يكون تقنيًا تحديًا

دواعي الاستخدام:

• آفات تاجية متكلسة بشدة
• آفات لا يمكن تجاوزها بالبالون
• توقع عدم كفاية توسع الدعامة
• الآفات الفوهية

استئصال العصيدة المداري (Diamondback 360)

#

استئصال العصيدة المداري هو تقنية أحدث تم تطويرها كبديل لاستئصال العصيدة الدوراني.

مبدأ العمل:

• يستخدم تاجًا مطليًا بالماس
• يدور التاج بحركة لامركزية (خارج المركز)
• يلامس الجدار من خلال قوة الطرد المركزي
• تتوسع المنطقة المحكوكة مع زيادة السرعة

المزايا:

• تاج واحد لأحجام استئصال مختلفة
• ضرر حراري أقل
• يوفر تدفقًا مستمرًا (حركة للأمام)
• منحنى تعلم أسهل

العيوب:

• خبرة سريرية أقل
• قد لا تكون مناسبة لبعض الحالات التشريحية

دواعي الاستخدام:

• آفات تاجية وطرفية متكلسة بشدة
• بديل لاستئصال العصيدة الدوراني
• مرضى مع تكلس متقدم

استئصال العصيدة الموجه (Silverhawk, TurboHawk)

#

استئصال العصيدة الموجه هو طريقة تستخدم بشكل أساسي في الشرايين الطرفية.

مبدأ العمل:

• شفرة دوارة تقطع اللويحات
• تتراكم اللويحات المقطوعة في مخروط عند طرف الجهاز
• تتم إزالة اللويحات فيزيائيًا من الوعاء
• ميزة التوجيه تسمح بالقطع المستهدف

المزايا:

• تتم إزالة اللويحات بالكامل
• الفحص النسيجي ممكن
• الحد الأدنى من متطلبات الدعامة
• يمكن تحقيق قطر وعائي كبير

العيوب:

• خطر الثقب
• يتطلب قسطرة توجيه أكبر
• منحنى التعلم

دواعي الاستخدام:

• مرض الشريان الفخذي المأبضي
• عودة التضيق داخل الدعامة
• مرض الشريان تحت المأبضي
• نقص تروية الأطراف الحرج

استئصال العصيدة بالليزر (ليزر إكسيمر)

#

استئصال العصيدة بالليزر هو طريقة استئصال تستخدم تقنية ليزر إكسيمر.

مبدأ العمل:

• ليزر زينون كلوريد إكسيمر (طول موجي 308 نانومتر)
• تأثير صوتي ضوئي وحراري ضوئي
• يكسر اللويحات على المستوى الجزيئي
• عمق استئصال متحكم فيه

المزايا:

• فعال جدًا في عودة التضيق داخل الدعامة
• يمكن استخدامه في الآفات التي تحتوي على خثرة
• مفيد في الانسدادات المزمنة التامة
• تحكم دقيق في الاستئصال

العيوب:

• تقنية مكلفة
• يتطلب تدريبًا خاصًا
• عمق اختراق محدود

دواعي الاستخدام:

• عودة التضيق داخل الدعامة
• الآفات الخثارية
• الانسداد المزمن التام (CTO)
• آفات طعم الوريد الصافن

دواعي استئصال العصيدة التاجية

#

الدواعي القطعية

#

الآفات المتكلسة بشدة:

• تكلس مرئي في تصوير الأوعية
• قوس كالسيوم 270-360 درجة في IVUS/OCT
• توقع عدم كفاية توسع البالون

الآفات التي لا يمكن تجاوزها بالبالون:

• آفات حيث لا يمكن للبالونات القياسية أو منخفضة المظهر المرور
• حالات لا يمكن فيها تقديم البالون بعد مرور سلك التوجيه

عدم كفاية توسع الدعامة:

• توسع دعامة غير كافٍ رغم نفخ البالون عالي الضغط
• فشل التوسع اللاحق

الدواعي النسبية

#

الآفات الفوهية:

• آفات منشأ الشريان التاجي
• مناطق ذات خطر ارتداد مرن عالٍ

آفات التشعب:

• آفات تشعب متكلسة
• تعديل اللويحات لاستراتيجية الدعامة المثلى

آفات الشريان التاجي الرئيسي الأيسر:

• مرض الشريان التاجي الرئيسي الأيسر المتكلس
• حالات يكون فيها توسع الدعامة المثالي ذو أهمية حاسمة

دواعي استئصال العصيدة الطرفية

#

مرض شريان الطرف السفلي

#

الجزء الفخذي المأبضي:

• آفات متكلسة بشدة
• مرض القطعة الطويلة
• عودة التضيق داخل الدعامة
• عند تفضيل استراتيجية بدون دعامة

الجزء تحت المأبضي (تحت الركبة):

• نقص تروية الأطراف الحرج
• آفات ظنبوبية متكلسة
• متلازمة القدم السكرية
• إعادة التروية لشفاء الجروح

المناطق الطرفية الأخرى

#

الشريان الكلوي:

• تضيق الشريان الكلوي المتكلس
• تحضير اللويحات قبل الدعامة

الشريان الحرقفي:

• آفات حرقفية متكلسة بشدة
• المرض الثنائي

تقييم ما قبل استئصال العصيدة

#

التقييم الوعائي

#

• موقع وطول الآفة
• درجة التكلس (خفيف، متوسط، شديد)
• قطر الوعاء والجزء المرجعي
• الدورة الدموية الجانبية
• حالة السرير البعيد

التصوير داخل الأوعية

#

IVUS (الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية):

• قوس الكالسيوم وسمكه
• أقطار التجويف والوعاء
• تركيبة اللويحات
• تقييم توسع الدعامة

OCT (التصوير المقطعي التماسكي البصري):

• تصوير عالي الدقة
• تفاصيل التكلس الداخلي
• مورفولوجيا اللويحات
• تغطية دعامات الدعامة

تحضير المريض

#

العلاج الدوائي:

• علاج مزدوج مضاد للصفيحات (أسبرين + مثبط P2Y12)
• ترطيب كافٍ
• علاج الستاتين

الاختبارات المعملية:

• تعداد الدم الكامل
• وظائف الكلى (كرياتينين، eGFR)
• اختبارات التخثر
• لوحة الكهارل

تقييم المخاطر:

• درجة المخاطر القلبية
• خطر اعتلال الكلى بالتباين
• خطر النزيف

كيف يتم إجراء استئصال العصيدة؟

#

تحضير الإجراء

#

1. الوصول الوعائي:

   • الشريان الفخذي (الأكثر شيوعًا)
   • الشريان الكعبري (للتاجي)
   • الشريان العضدي (حالات مختارة)

2. مضاد التخثر:

   • هيبارين أو بيفاليرودين
   • هدف ACT (وقت التخثر المنشط): 250-300 ثانية

3. قسطرة التوجيه:

   • مقاس 6-8 فرنش
   • اختيار النوع الذي يوفر دعمًا جيدًا
   • وضع محوري في الشريان المستهدف

تقنية استئصال العصيدة الدوراني

#

اختيار اللدغ:

• نسبة اللدغ/الشريان الأولية: 0.5-0.6
• قد تكون هناك حاجة للزيادة التدريجية
• نسبة اللدغ/الشريان القصوى: 0.7-0.8

تقنيات الاستئصال:

• حركة النقر (التقدم المتقطع)
• 15-20 ثانية استئصال لكل تمريرة
• التراجع إذا انخفضت سرعة المنصة
• تقدم بطيء ومتحكم فيه

نصائح Rotablator:

• محلول غسل كافٍ (Rotaglide)
• تجنب التباطؤ
• منع انحباس اللدغ
• التحكم الوعائي المتكرر

تقنية استئصال العصيدة المداري

#

اختيار التاج:

• تاج كلاسيكي أو صغير
• الاختيار بناءً على قطر الوعاء

تقنيات الاستئصال:

• البدء بسرعة منخفضة (80,000 دورة في الدقيقة)
• زيادة السرعة التدريجية (120,000 دورة في الدقيقة)
• حركة ذهابًا وإيابًا
• ضخ المحلول الملحي

خطوات ما بعد الإجراء

#

1. تصوير الأوعية التحكمي:

   • تقييم كسب التجويف
   • التحكم في المضاعفات
   • تقييم التدفق البعيد

2. رأب الأوعية بالبالون:

   • توسيع مسبق ببالون غير مطاوع
   • تحقيق قطر التجويف الأمثل

3. زرع الدعامة:

   • اختيار الحجم والطول المناسبين
   • زرع بضغط عالٍ
   • توسيع لاحق (إذا لزم الأمر)

4. التقييم النهائي:

   • تحسين الدعامة بـ IVUS/OCT
   • التحكم في مساحة الدعامة الدنيا
   • التحكم في تسلخ الحافة

نتائج استئصال العصيدة

#

معايير النجاح الحاد

#

• تضيق متبقٍ <30% (مع الدعامة)
• تدفق TIMI 3
• إجراء بدون مضاعفات
• خروج مريض مستقر

النتائج السريرية

#

استئصال العصيدة التاجية:

• النجاح الإجرائي: 90-95%
• معدل المضاعفات الكبرى: 2-5%
• إعادة التروية للآفة المستهدفة لمدة عام: 10-15%

استئصال العصيدة الطرفية:

• النجاح الإجرائي: 85-95%
• النفاذية الأولية (عام واحد): 60-80%
• معدل إنقاذ الأطراف: 90-95% (في نقص التروية الحرج)

المتابعة طويلة الأمد

#

• التقييم السريري المنتظم
• استفسار عن الأعراض
• اختبارات غير جراحية (إذا لزم الأمر)
• تصوير الأوعية المتكرر (إذا كان مشارًا)

المضاعفات وإدارتها

#

الانصمام البعيد

#

عوامل الخطر:

• عبء اللويحات الكبير
• مكون اللويحات الرخو
• الاستئصال العدواني

الوقاية:

• اختيار حجم اللدغ المناسب
• التقدم التدريجي
• مضاد تخثر كافٍ
• أجهزة الحماية البعيدة (الطرفية)

العلاج:

• ضخ موسع الأوعية
• شفط الخثرة
• مثبطات GP IIb/IIIa

التدفق البطيء / عدم إعادة التدفق

#

الآلية:

• انسداد الأوعية الدموية الدقيقة
• انصمام الجسيمات
• تشنج وعائي

العلاج:

• أدينوزين داخل التاجي
• نيتروبروسيد
• فيراباميل
• نيكورانديل

ثقب الوعاء

#

عوامل الخطر:

• جهاز كبير الحجم
• آفة لامركزية
• جدار وعاء رقيق

التصنيف (Ellis):

• النوع الأول: لا توجد إكستراڤاسكولار
• النوع الثاني: تدفق تاموري أو عضلي قلبي
• النوع الثالث: إكستراڤاسكولار نشط (نفاث)

العلاج:

• نفخ البالون المطول
• دعامة مغطاة
• بزل التامور (إذا كان هناك سدادة)
• جراحة طارئة (نادر)

تشنج الشريان التاجي

#

الوقاية:

• نتروجليسرين داخل التاجي
• ضخ فيراباميل
• استئصال بطيء ومتحكم فيه

العلاج:

• نترات داخل التاجي
• محصر قناة الكالسيوم
• غسل بمحلول ملحي دافئ

الرعاية بعد الإجراء

#

المتابعة في المستشفى

#

• مراقبة موقع الوصول الوعائي
• مراقبة قلبية
• ترطيب (الوقاية من اعتلال الكلى بالتباين)
• متابعة التروبونين

بعد الخروج

#

العلاج الدوائي:

• علاج مزدوج مضاد للصفيحات (6-12 شهر)
• ستاتين (جرعة عالية)
• مضاد للضغط (إذا لزم الأمر)
• التحكم في السكري

نمط الحياة:

• الإقلاع عن التدخين
• ممارسة الرياضة بانتظام
• نظام غذائي صحي
• التحكم في الوزن

برنامج المتابعة:

• شهر واحد: متابعة سريرية
• 3-6 أشهر: تقييم غير جراحي
• سنوي: التحكم في عوامل الخطر

الأسئلة الشائعة

#

متى يجب استشارة الطبيب؟

#

اطلب العناية الطبية فورًا في الحالات التالية:

1. ألم أو ضيق في الصدر
2. ضيق في التنفس
3. ألم أو تنميل أو برودة في الساق
4. العرج (ألم يزداد مع المشي)
5. ألم الراحة في الساق
6. جروح لا تشفى في القدمين أو الأصابع
7. تورم أو نزيف أو ألم في موقع الوصول بعد الإجراء

الموعد والاتصال

#

يمكنك تحديد موعد لتقييم استئصال العصيدة أو الحصول على معلومات حول أمراض الأوعية الدموية الطرفية والتاجية.

📍 مستشفى أوراسيا - Beştelsiz Mah. 101. Sokak No:107, Zeytinburnu, Istanbul, Turkey

📞 الهاتف: +90 212 665 50 50 (تحويلة: 4012)