استئصال باطنة الشريان السباتي: ما تحتاج معرفته عن جراحة شريان الرقبة

ما هو استئصال باطنة الشريان السباتي؟

#

استئصال باطنة الشريان السباتي (CEA) هو الإزالة الجراحية للويحات التصلبية العصيدية من داخل الشريان السباتي، أحد الشرايين الرئيسية في الرقبة. هذه اللويحات هي تراكمات من الكوليسترول والكالسيوم والأنسجة الليفية التي تسبب تضيق الشريان بمرور الوقت.

أهمية الشريان السباتي

#

الشرايين السباتية هي الشريانان الرئيسيان اللذان يحملان الدم الغني بالأكسجين الذي يضخه القلب إلى الدماغ. يمتد كل منهما على جانبي الرقبة ويغذي أجزاء مختلفة من الدماغ:

الشريانان السباتيان الأيمن والأيسر:

• ينشأان من الشريان الأبهر ويمتدان صعوداً عبر الرقبة
• ينقسم كل منهما إلى شريان سباتي داخلي وخارجي

الشريان السباتي الداخلي:

• يغذي الأجزاء الأمامية والوسطى من الدماغ
• حيوي للرؤية والوظائف الحركية والعمليات المعرفية
• خطر مرتفع للسكتة الدماغية في حالة التضيق أو الانسداد

الشريان السباتي الخارجي:

• يغذي الوجه وفروة الرأس وهياكل الرقبة
• أقل أهمية مقارنة بالشريان السباتي الداخلي

تصلب الشرايين وتضيق الشريان السباتي

#

تصلب الشرايين هو مرض جهازي يتميز بتراكم اللويحات على السطح الداخلي للأوعية الدموية. عندما يتطور تصلب الشرايين في الشرايين السباتية:

تكوين اللويحات:

• يتراكم الكوليسترول والمواد الدهنية على جدار الوعاء
• تهاجر الخلايا الالتهابية إلى المنطقة
• تتكاثر خلايا العضلات الملساء
• يبدأ ترسب الكالسيوم
• تتشكل غطاء ليفي

تطور التضيق:

• مع نمو اللويحة، يضيق تجويف الوعاء (القطر الداخلي)
• يصبح تدفق الدم مقيداً
• يتطور تدفق مضطرب
• تُخلق ظروف مواتية لتكوين الجلطات

المضاعفات:

• تمزق اللويحة وتكوين جلطة فوقها
• انفصال الجلطة أو شظايا اللويحة وانتقالها إلى الدماغ (انصمام)
• عدم كفاية تدفق الدم إلى الدماغ بسبب التضيق الحرج

علاقة السكتة الدماغية بمرض الشريان السباتي

#

السكتة الدماغية من بين الأسباب الرئيسية للوفاة والإعاقة الدائمة في جميع أنحاء العالم. مرض الشريان السباتي مسؤول عن حوالي 20 إلى 30 بالمائة من السكتات الدماغية الإقفارية.

آليات السكتة الدماغية

#

السكتة الدماغية الصمية:

• شظايا تنفصل من لويحة الشريان السباتي تسد أوعية الدماغ
• الآلية الأكثر شيوعاً
• تظهر بعجز عصبي مفاجئ

السكتة الدماغية الديناميكية الدموية:

• عدم كفاية تدفق الدم إلى الدماغ في تضيق الشريان السباتي الشديد
• تُثار عادةً بانخفاض ضغط الدم أو عدم انتظام ضربات القلب
• قد تحدث احتشاءات المناطق الحدودية

النوبة الإقفارية العابرة (TIA)

#

النوبة الإقفارية العابرة، المعروفة أيضاً بـ"السكتة الدماغية الصغيرة" في اللغة العامية:

الخصائص:

• فقدان مؤقت لوظائف الدماغ
• تختفي الأعراض تماماً خلال 24 ساعة (عادةً خلال دقائق أو بضع ساعات)
• لا تترك ضرراً دائماً في الدماغ

الأهمية:

• قد تنذر بسكتة دماغية كبيرة وشيكة
• قد يصل خطر السكتة الدماغية خلال 90 يوماً بعد TIA إلى 10 إلى 20 بالمائة
• تتطلب تقييماً وعلاجاً عاجلاً

الأعراض:

• ضعف مفاجئ في الذراع أو الساق، تنميل
• اضطراب الكلام
• فقدان الرؤية (خاصة في عين واحدة)
• فقدان التوازن، دوخة
• صداع شديد مفاجئ

دواعي استئصال باطنة الشريان السباتي

#

يُتخذ قرار الجراحة بناءً على أعراض المريض ودرجة التضيق والحالة الصحية العامة.

المرضى الذين يعانون من أعراض

#

المريض الذي يعاني من أعراض هو من أصيب بـ TIA أو سكتة دماغية بسبب تضيق الشريان السباتي:

الدواعي المؤكدة:

• المرضى الذين يعانون من أعراض مع تضيق الشريان السباتي من 70 إلى 99 بالمائة
• TIA أو سكتة دماغية متكررة رغم العلاج الدوائي
• يجب أن تفوق الفائدة المتوقعة من الإجراء المخاطر الجراحية

الدواعي النسبية:

• المرضى الذين يعانون من أعراض مع تضيق من 50 إلى 69 بالمائة (يتطلب تقييماً فردياً)
• يُؤخذ في الاعتبار شكل اللويحة (اللويحات المتقرحة، الرخوة)

المرضى عديمو الأعراض

#

المرضى الذين اكتُشف لديهم تضيق شديد في الشريان السباتي دون أعراض:

الدواعي:

• تضيق 60 إلى 70 بالمائة أو أكثر
• يجب أن يكون العمر المتوقع أكثر من 5 سنوات
• يجب أن تكون المخاطر الجراحية منخفضة (معدل المضاعفات أقل من 3 بالمائة)
• يجب تقييم خصائص اللويحة (التقدم، التقرح)

الاعتبارات:

• الفائدة الجراحية محدودة أكثر في المرضى عديمي الأعراض
• تحسنت فعالية العلاج الدوائي الحديث
• اتخاذ القرار الفردي مهم

التقييم قبل الجراحة

#

التصوير التشخيصي

#

الدوبلر بالموجات فوق الصوتية للشريان السباتي:

• طريقة الفحص والمتابعة من الخط الأول
• يقيّم درجة التضيق وخصائص اللويحة
• غير غازي وخالٍ من الإشعاع
• قابل للتكرار وغير مكلف

تصوير الأوعية بالأشعة المقطعية:

• يُظهر درجة التضيق وبنية اللويحة والاختلافات التشريحية
• قيّم للتخطيط الجراحي
• التعرض للمادة المتباينة والإشعاع من العيوب

تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي:

• بديل خالٍ من الإشعاع
• تقنيات بدون مادة متباينة متاحة
• يمكن توصيف اللويحة
• يجب الانتباه للغرسات المعدنية وقيود رهاب الأماكن المغلقة

تصوير الأوعية التقليدي:

• نادراً ما يكون مطلوباً للتشخيص الآن
• قد يُستخدم لتخطيط الإجراءات داخل الأوعية

التقييم القلبي

#

نسبة كبيرة من المرضى المصابين بمرض الشريان السباتي لديهم أيضاً مرض الشريان التاجي:

التقييمات الموصى بها:

• تخطيط كهربية القلب (ECG)
• تخطيط صدى القلب (إذا لزم الأمر)
• اختبار الإجهاد أو تصوير الأوعية التاجية (في المرضى ذوي المخاطر العالية)

تقييم المخاطر

#

معايير المخاطر الجراحية العالية:

• العمر المتقدم (أكثر من 80 عاماً)
• مرض قلبي شديد
• داء السكري غير المنضبط
• مرض الكلى المزمن
• مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد
• انسداد الشريان السباتي المقابل
• جراحة سابقة في الرقبة أو علاج إشعاعي

التقنية الجراحية

#

التخدير

#

التخدير العام:

• الطريقة الأكثر تفضيلاً
• يكون المريض مخدراً بالكامل
• يتم الحفاظ على التحكم في مجرى الهواء
• قد تُستخدم مراقبة الدماغ (EEG، مقياس التأكسج)

التخدير الموضعي (الناحي):

• يُجرى بإحصار عنقي
• يكون المريض مستيقظاً ويمكن إجراء تقييم عصبي
• ميزة الكشف المبكر عن نقص التروية الدماغية
• يتطلب تعاون المريض

الخطوات الجراحية

#

التحضير:

• يوضع المريض على ظهره، والرأس مُدار إلى الجانب المقابل
• تُحضر منطقة الرقبة بطريقة معقمة
• تُنظف بمحلول مطهر

الشق والكشف:

• يُجرى شق مائل على طول الحافة الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية
• تُفصل العضلة والأنسجة الرخوة
• يُكشف الشريان السباتي الأصلي والداخلي والخارجي
• تُحمى الأعصاب القحفية (تحت اللسان، المبهم، الحنجري العلوي)

التحكم الوعائي:

• يُعطى الهيبارين الجهازي (لمنع تخثر الدم)
• تُغلق الشرايين السباتية الأصلية والداخلية والخارجية بمشابك
• يُحافظ على تدفق الدم الدماغي عبر تحويلة أو الشريان السباتي المقابل

فتح الشريان وإزالة اللويحة:

• يُفتح الشريان السباتي طولياً
• تُفصل اللويحة التصلبية العصيدية بعناية من جدار الوعاء
• تُزال اللويحة بالكامل من الشريان السباتي الأصلي إلى الداخلي
• يُنعّم السطح الداخلي للوعاء
• تُنظف بقايا شظايا اللويحة

إغلاق الوعاء:

• إغلاق أولي مباشر أو
• إغلاق برقعة وعائية (صناعي أو وريد ذاتي)
• استخدام الرقعة يقلل من خطر إعادة التضيق

استعادة تدفق الدم:

• تُنظف الهواء والحطام قبل إزالة المشابك
• تُفتح المشابك بتسلسل دقيق
• يُجرى التحكم في النزيف
• يُضمن الاستقرار الديناميكي الدموي

الإغلاق:

• تُغلق الطبقات تشريحياً
• قد يوضع مصرف (للتحكم في النزيف)
• يُغلق الجلد بالغرز أو الدبابيس

استخدام التحويلة

#

التحويلة هي أنبوب مؤقت يُستخدم للحفاظ على تدفق الدم إلى الدماغ أثناء الجراحة:

الدواعي:

• انسداد الشريان السباتي المقابل
• دائرة ويليس غير كافية
• علامات نقص التروية الدماغية على مراقبة التحويلة
• تغيرات عصبية تحت التخدير الموضعي

المزايا:

• يحافظ على التروية الدماغية
• قد يقلل من خطر السكتة الدماغية

العيوب:

• أصعب تقنياً
• خطر تلف الوعاء
• خطر الانصمام

خيارات العلاج البديلة

#

دعامة الشريان السباتي (CAS)

#

دعامة الشريان السباتي هي بديل طفيف التوغل لاستئصال باطنة الشريان السباتي:

الإجراء:

• الوصول عبر شريان الفخذ بقسطرة
• توسيع منطقة التضيق بالبالون
• وضع دعامة شبكية معدنية
• استخدام أجهزة حماية من الانصمام

المزايا:

• لا يتطلب شقاً في الرقبة
• قد يكون خطر التخدير أقل
• إقامة أقصر في المستشفى
• قد يُفضل في المرضى الذين خضعوا لجراحة سابقة في الرقبة

العيوب:

• النتائج طويلة الأمد عموماً أقل نجاحاً من استئصال باطنة الشريان السباتي
• خطر الانصمام أثناء الإجراء
• قد يتطور إعادة التضيق داخل الدعامة
• قد يكون الخطر أعلى في المرضى كبار السن

الحالات المفضلة:

• المرضى ذوو المخاطر الجراحية العالية
• جراحة سابقة في الرقبة أو علاج إشعاعي
• آفة في موقع تشريحي مرتفع
• شلل العصب الحنجري المقابل

العلاج الدوائي

#

يمكن تطبيق العلاج الدوائي بالإضافة إلى أو بدلاً من الجراحة أو الدعامة:

العلاج بمضادات الصفيحات:

• الأسبرين (75-100 مجم/يوم) هو الأساس
• يمكن استخدام كلوبيدوجريل كبديل أو إضافة
• يُوصى بالعلاج المزدوج بمضادات الصفيحات في بعض الحالات

العلاج بالستاتينات:

• يخفض كوليسترول LDL
• يوفر استقرار اللويحة
• له تأثيرات مضادة للالتهاب
• يُوصى بالعلاج بالستاتين عالي الكثافة

التحكم في ضغط الدم:

• الهدف عموماً أقل من 130/80 ملم زئبق
• يُفضل مثبطات ACE أو ARBs
• يجب تجنب انخفاض ضغط الدم المفرط

تعديل عوامل الخطر:

• الإقلاع عن التدخين (الخطوة الأكثر أهمية)
• التحكم في السكري (هدف HbA1c أقل من 7 بالمائة)
• التحكم في الوزن
• النشاط البدني المنتظم
• النظام الغذائي الصحي (حمية البحر المتوسط)

المضاعفات والمخاطر

#

المضاعفات حول الجراحة

#

السكتة الدماغية:

• المضاعفة الأكثر إخافة
• المعدل حوالي 1 إلى 3 بالمائة في المراكز ذات الخبرة
• قد تكون بسبب الانصمام أو نقص التروية أو النزف داخل الدماغ
• الخطر أعلى قليلاً في المرضى الذين يعانون من أعراض

النوبة القلبية:

• الخطر موجود لأن مرض الشريان التاجي غالباً ما يتزامن
• المعدل حوالي 1 إلى 2 بالمائة
• التقييم القلبي قبل الجراحة مهم

إصابة الأعصاب القحفية:

• العصب تحت اللسان (حركة اللسان): 5 إلى 8 بالمائة
• العصب المبهم (بحة الصوت): 3 إلى 5 بالمائة
• العصب الفكي السفلي الهامشي (حركة الشفة): 1 إلى 2 بالمائة
• معظمها مؤقت؛ الضرر الدائم نادر

ورم دموي في الرقبة:

• المعدل حوالي 5 إلى 7 بالمائة
• قد يهدد مجرى الهواء في الحالات الشديدة
• قد يتطلب تدخلاً جراحياً طارئاً

عدوى الجرح:

• المعدل أقل من 1 بالمائة
• يمكن الوقاية منها بالمضادات الحيوية الوقائية

المضاعفات المتأخرة

#

إعادة التضيق (التضيق مرة أخرى):

• يحدث في 5 إلى 10 بالمائة خلال أول سنتين
• يقل الخطر مع الترقيع الوعائي
• عادةً بدون أعراض
• يُتابع بالدوبلر بالموجات فوق الصوتية

أم الدم الكاذبة:

• تبالون جدار الوعاء في موقع الجراحة
• نادرة؛ قد تتطلب إصلاحاً جراحياً

مرض الشريان السباتي المقابل:

• تصلب الشرايين مرض جهازي
• يجب مراقبة الشريان السباتي المقابل أيضاً

الرعاية بعد الجراحة والتعافي

#

الإقامة في المستشفى

#

أول 24 ساعة:

• المراقبة في العناية المركزة أو وحدة المراقبة الدقيقة
• التقييم العصبي (كل ساعة)
• التحكم في ضغط الدم (الحفاظ على القيم المستهدفة)
• مراقبة موقع الجراحة (التحكم في الورم الدموي)

معايير الخروج:

• الحالة العصبية مستقرة
• ضغط الدم مُسيطر عليه
• لا مشاكل في موقع الجرح
• تحمل الطعام عن طريق الفم

التعافي في المنزل

#

الأسبوع الأول:

• العناية بالجرح (إبقاؤه جافاً ونظيفاً)
• تجنب رفع الأثقال والإجهاد
• الحذر في حركات الرقبة
• استخدام مسكنات الألم (إذا لزم الأمر)

الشهر الأول:

• زيادة تدريجية في النشاط
• موافقة الطبيب مطلوبة للقيادة
• العودة إلى العمل عادةً ممكنة خلال 2 إلى 4 أسابيع
• تُزال الغرز خلال 7 إلى 10 أيام

المدى الطويل:

• الاستمرار في الأدوية (مضادات الصفيحات، الستاتين)
• التحكم في عوامل الخطر
• المتابعة القلبية الوعائية المنتظمة
• مراقبة الشريان السباتي بالدوبلر بالموجات فوق الصوتية

النتائج ومعدلات النجاح

#

النتائج قصيرة المدى

#

الوفيات:

• أقل من 1 بالمائة في المراكز ذات الخبرة
• قد تكون أعلى قليلاً في المرضى الذين يعانون من أعراض

معدل السكتة الدماغية والوفاة المجمع:

• 3 إلى 6 بالمائة في المرضى الذين يعانون من أعراض
• 1 إلى 3 بالمائة في المرضى عديمي الأعراض

النتائج طويلة المدى

#

الوقاية من السكتة الدماغية:

• يقل خطر السكتة الدماغية بأكثر من النصف في التضيق 70+ بالمائة مع أعراض
• يتحقق أيضاً فائدة كبيرة في المرضى عديمي الأعراض
• يستمر التأثير لسنوات

البقاء على قيد الحياة:

• متوسط العمر المتوقع طبيعي بعد الجراحة الناجحة
• مرض الشريان التاجي هو السبب الرئيسي للوفاة
• التحكم في عوامل الخطر يحسن البقاء

بيانات الدراسات السريرية:

• دراسة NASCET (أمريكا الشمالية): انخفض خطر السكتة الدماغية لمدة سنتين إلى 9 بالمائة مع الجراحة في التضيق 70-99 بالمائة مع أعراض (26 بالمائة مع العلاج الدوائي)
• دراسة ECST (أوروبا): نتائج مماثلة
• دراسات ACAS وACST: أظهرت أيضاً فائدة جراحية في المرضى عديمي الأعراض

الأسئلة الشائعة (FAQ)

#

متى يجب مراجعة الطبيب؟

#

اطلب المساعدة الطبية فوراً في الحالات التالية:

1. أعراض عصبية مفاجئة (ضعف، تنميل، اضطراب الكلام، فقدان الرؤية)
2. اشتباه بنوبة إقفارية عابرة (TIA)
3. تورم نابض في الرقبة أو سماع لغط
4. تاريخ عائلي للسكتة الدماغية المبكرة
5. عوامل خطر متعددة (التدخين، ارتفاع ضغط الدم، السكري، ارتفاع الكوليسترول)
6. بعد الجراحة: أعراض عصبية جديدة، صداع شديد، تورم أو نزيف في الرقبة

احجز موعداً

#

للحصول على معلومات حول تقييم مرض الشريان السباتي أو التشخيص أو خيارات العلاج، يمكنك حجز موعد.