تمدد الأوعية الدموية الأبهري: الأعراض والتشخيص وطرق العلاج الحديثة

ما هو تمدد الأوعية الدموية الأبهري؟

#

الأبهر هو الشريان الرئيسي الذي يخرج من القلب ويوزع الدم المؤكسج في جميع أنحاء الجسم. يتكون جدار الأبهر من ثلاث طبقات: البطانة (الطبقة الداخلية)، الوسطى (الطبقة الوسطى)، والبرانية (الطبقة الخارجية). تمدد الأوعية الدموية الأبهري هو تضخم الأبهر بنسبة 50٪ على الأقل من قطره الطبيعي بسبب ضعف هذه الطبقات الجدارية.

الأقسام التشريحية للأبهر

#

الأبهر الصاعد: القطعة الأولى التي تخرج من القلب، أصل الشرايين التاجية.

قوس الأبهر: القسم المنحني الذي يعطي فروعاً للدماغ والذراعين.

الأبهر الصدري النازل: المسار الهابط داخل تجويف الصدر.

الأبهر البطني: القسم أسفل الحجاب الحاجز داخل تجويف البطن.

أنواع تمدد الأوعية الدموية

#

حسب الشكل:

• المغزلي (على شكل مغزل): تضخم متماثل حول المحيط بأكمله
• الكيسي (على شكل كيس): بروز غير متماثل من منطقة واحدة من الجدار

حسب الموقع:

• تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري (TAA): يؤثر على الأبهر في منطقة الصدر
• تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني (AAA): يؤثر على الأبهر في المنطقة البطنية (75-80٪)
• تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني: يشمل كلا المنطقتين

الأسباب وعوامل الخطر

#

الأسباب الهيكلية والوراثية

#

اضطرابات النسيج الضام:

• متلازمة مارفان
• متلازمة إهلرز-دانلوس (النوع الوعائي)
• متلازمة لويز-ديتز

الاستعداد العائلي:

• أقارب من الدرجة الأولى لديهم تاريخ تمدد الأوعية الدموية
• تعدد الأشكال الجينية (جينات FBN1، TGFBR1/2)

الأسباب المكتسبة

#

تصلب الشرايين (تصلب الشرايين):

• السبب الأكثر شيوعاً (80-90٪)
• تراكم الدهون، الالتهاب، فقدان خلايا العضلات الملساء
• ارتباط قوي بشكل خاص مع تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني

ارتفاع ضغط الدم:

• الحمل الزائد المزمن للضغط
• تنكس الطبقة الوسطى
• يسرع نمو تمدد الأوعية الدموية

العدوى (تمدد الأوعية الدموية الفطري):

• مضاعفات التهاب الشغاف البكتيري
• السالمونيلا، المكورات العنقودية الذهبية
• تقدم سريع وخطر التمزق

الصدمة:

• إصابات حادة أو نافذة
• حوادث السيارات، السقوط من ارتفاع
• تطور تمدد الأوعية الدموية الكاذب

التهاب الأوعية الدموية:

• التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة
• التهاب الشرايين تاكاياسو
• مرض بهجت

عوامل الخطر

#

عوامل الخطر غير القابلة للتعديل:

• العمر: يزداد الخطر فوق 65 عاماً
• الجنس: أكثر شيوعاً بـ 4-5 مرات في الرجال
• الوراثة: التاريخ العائلي (يزداد الخطر 2-4 أضعاف)
• العرق/الإثنية: أكثر شيوعاً في القوقازيين

عوامل الخطر القابلة للتعديل:

• التدخين: أقوى عامل خطر (يزداد الخطر 5-6 أضعاف)
• ارتفاع ضغط الدم: ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط
• فرط كوليسترول الدم: ارتفاع LDL، انخفاض HDL
• السمنة: مؤشر كتلة الجسم >30
• نمط الحياة المستقر: نقص النشاط البدني

أعراض تمدد الأوعية الدموية الأبهري

#

الفترة بدون أعراض

#

الغالبية العظمى من تمددات الأوعية الدموية (70-80٪) لا تظهر عليها أعراض. يتم اكتشافها بالصدفة أثناء دراسات التصوير أو الفحوصات الروتينية.

أعراض تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري

#

نتائج الضغط:

• ضغط القصبة الهوائية والشعب الهوائية: سعال، ضيق في التنفس، صرير
• ضغط المريء: صعوبة في البلع (عسر البلع)
• ضغط العصب الحنجري الراجع: بحة في الصوت
• ضغط الوريد الأجوف العلوي: تورم الوجه والرقبة

الألم:

• ألم في الصدر (غالباً ما يشع إلى الظهر)
• ألم حاد، إحساس بالتمزق (الاشتباه في التسلخ)
• ألم ثابت، خفيف (تمدد الأوعية الدموية المتنامي)

أعراض أخرى:

• قصور الأبهر (نفخة، ضيق في التنفس)
• السكتة الدماغية أو نقص التروية بسبب انصمام الجلطة

أعراض تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني

#

المرحلة المبكرة:

• في الغالب بدون أعراض
• إحساس نابض في البطن
• ألم خفيف في البطن أو الظهر

المرحلة المتقدمة:

• ألم كبير في البطن (قد يشع إلى الظهر)
• كتلة ملموسة (خاصة في المرضى النحيفين)
• فقدان الشهية، الغثيان (ضغط الجهاز الهضمي)

أعراض الطوارئ (ما قبل التمزق أو التمزق):

• ألم مفاجئ، شديد في البطن/الظهر (“إحساس بالتمزق”)
• انخفاض ضغط الدم، تسرع القلب
• الإغماء (الإغماء)
• نتائج الصدمة (عرق بارد، شحوب، تغير في الوعي)

طرق التشخيص

#

الفحص البدني

#

تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني:

• كتلة متضخمة نابضة ملموسة
• نفخة (عند التسمع)
• تقييم النبضات البعيدة

تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري:

• عدم تناسق جدار الصدر
• نفخة (قصور الأبهر)
• عجز عصبي بؤري (انصمام)

طرق التصوير

#

الموجات فوق الصوتية (USG):

• المعيار الذهبي لفحص ومتابعة تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني
• غير جراحي، خالٍ من الإشعاع، غير مكلف
• قياس القطر، وجود الجلطة
• تصوير صدري محدود

التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية (CT Angio):

• الطريقة الأكثر قيمة للتشخيص وتخطيط العلاج
• قدرة إعادة البناء ثلاثي الأبعاد
• قطر تمدد الأوعية الدموية، الطول، العنق، الأوعية ذات الصلة
• قياسات لتخطيط العلاج عبر الأوعية الدموية
• عيوب التعرض لعامل التباين والإشعاع

التصوير بالرنين المغناطيسي للأوعية الدموية (MR Angio):

• بديل خالٍ من الإشعاع
• تقنيات بدون تباين (TOF) أو معززة بالتباين
• يمكن أن تظهر خصائص الجدار في أمراض النسيج الضام
• قيود الزرع المعدني، رهاب الأماكن المغلقة

تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE):

• تصوير تفصيلي لتقييم الأبهر الصدري
• مثالي للصمام الأبهري وقطعة الأبهر الصاعد
• إجراء جراحي يتطلب التخدير

تصوير الأوعية التقليدي:

• يُستخدم الآن أكثر أثناء العلاج من التشخيص
• قدرة التقييم الديناميكي الدموي
• جراحي، خطر عامل التباين

توصيات الفحص

#

تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني:

• توصية USPSTF: فحص واحد بالموجات فوق الصوتية في الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 65-75 عاماً والذين دخنوا 100 سيجارة على الأقل
• توصية ACC/AHA: الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 65-75 عاماً الذين يدخنون أو لديهم تاريخ عائلي؛ النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 65-75 عاماً اللواتي يدخن أو لديهن تاريخ عائلي
• التاريخ العائلي: الفحص في سن 65 لأولئك الذين لديهم قريب من الدرجة الأولى مع AAA

تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري:

• تخطيط صدى القلب/TEE المنتظم في متلازمة مارفان، إهلرز-دانلوس، أو اضطرابات النسيج الضام الأخرى
• المرضى الذين لديهم صمام أبهري ثنائي الشرف
• أولئك الذين لديهم تاريخ عائلي

نهج العلاج

#

يتم تخصيص قرارات العلاج بناءً على خصائص تمدد الأوعية الدموية، الحالة السريرية للمريض، وعوامل الخطر.

العلاج الطبي والمراقبة

#

تمددات الأوعية الدموية الصغيرة (AAA <5.5 سم، TAA <5.5-6.0 سم):

• متابعة تصوير منتظمة
• قياس القطر كل 6-12 شهراً بواسطة CT أو USG
• مراقبة أكثر تكراراً إذا كان معدل النمو >0.5 سم/سنة

تعديل عوامل الخطر:

• الإقلاع عن التدخين: التدخل الأكثر أهمية
• السيطرة على ضغط الدم: الهدف <130/80 ملم زئبق
• علاج الستاتين: LDL <70 ملغ/ديسيلتر (استقرار اللويحة)
• حاصرات بيتا: تبطئ التقدم في متلازمة مارفان
• مثبطات ACE/ARBs: تثبيط TGF-β في أمراض النسيج الضام

مؤشرات العلاج الجراحي

#

المؤشرات المطلقة:

• تمدد الأوعية الدموية العرضي (ألم، نتائج الضغط)
• الاشتباه في التمزق أو التسلخ
• النمو السريع (>0.5 سم/6 أشهر)
• تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني ≥5.5 سم (رجال)، ≥5.0 سم (نساء)
• تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري ≥5.5-6.0 سم (بدون مرض النسيج الضام)

المؤشرات النسبية:

• التاريخ العائلي للتمزق
• المريضات (خطر تمزق أعلى)
• مورفولوجيا تمدد الأوعية الدموية (كيسي، غير متماثل)
• مريض شاب (متوسط عمر متوقع طويل)

الإصلاح الجراحي المفتوح

#

تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني:

• نهج عبر الصفاق أو خلف الصفاق
• يتم فتح تمدد الأوعية الدموية واستبداله بطعم
• معدل نجاح 95-98٪
• الإقامة في المستشفى: 5-10 أيام
• التعافي الكامل: 6-12 أسبوعاً

تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري:

• فتح القص أو فتح الصدر
• غالباً ما يتطلب المجازة القلبية الرئوية
• التوقف الدوراني منخفض الحرارة (حماية الدماغ)
• تقنيات حماية النخاع الشوكي (تصريف CSF)

العلاجات عبر الأوعية الدموية

#

EVAR (إصلاح تمدد الأوعية الدموية عبر الأوعية الدموية):

• بديل طفيف التوغل لتمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني
• وضع الدعامة الطعمية عبر القسطرة من خلال شرايين الفخذ
• التخدير: عادة نخاعي/فوق الجافية
• الإقامة في المستشفى: 2-3 أيام
• التعافي: 2-4 أسابيع
• يتطلب متابعة طويلة الأمد (مراقبة التسرب الداخلي)

TEVAR (إصلاح الأبهر الصدري عبر الأوعية الدموية):

• نهج عبر الأوعية الدموية لتمددات الأوعية الدموية الأبهرية الصدرية
• متطلبات تشريحية أكثر تعقيداً
• خطر نقص التروية النخاعي أعلى
• قد تكون هناك حاجة لمجازة السباتي-تحت الترقوة إذا كان تغطية الشريان تحت الترقوة الأيسر مطلوباً

الإجراءات المختلطة/الهجينة:

• مجموعات الجراحة المفتوحة + عبر الأوعية الدموية
• إزالة التفرع + TEVAR لتمددات الأوعية الدموية القوسية
• إزالة التفرع الحشوي + EVAR لتمددات الأوعية الدموية الصدرية البطنية

التقنيات والتطورات الجديدة

#

الدعامات الطعمية المتفرعة والمثقوبة:

• زيادة قابلية تطبيق EVAR/TEVAR في التشريح المعقد
• الحفاظ على الفروع الكلوية، المساريقية، القوسية
• إنتاج مخصص

دعامات تحويل التدفق:

• لتمددات الأوعية الدموية الكيسية
• تحول تدفق الدم من عنق تمدد الأوعية الدموية لتعزيز التخثر

الطعوم البيولوجية وهندسة الأنسجة:

• تمددات الأوعية الدموية المصابة (الفطرية)
• طعوم متجانسة أو بقرية/تامورية

المضاعفات والإدارة

#

مضاعفات الجراحة المفتوحة

#

الفترة المبكرة:

• النزيف، العدوى
• النوبة القلبية، اضطراب النظم
• الفشل الكلوي الحاد
• نقص التروية النخاعي (خطر الشلل النصفي 5-8٪ في الصدري البطني)
• نقص التروية القولوني (تغطية الشريان المساريقي السفلي)

الفترة المتأخرة:

• عدوى الطعم
• الناسور الأبهري المعوي
• تمدد الأوعية الدموية المفاغري
• انسداد الطعم

مضاعفات العلاج عبر الأوعية الدموية

#

التسرب الداخلي (تسرب الدم حول الدعامة الطعمية):

• النوع الأول: تسرب موقع الربط القريب/البعيد (تدخل عاجل)
• النوع الثاني: تدفق رجعي من الشرايين القطنية/المساريقية السفلية (مراقبة)
• النوع الثالث: فصل مكون الدعامة الطعمية (تدخل)
• النوع الرابع: مسامية الطعم (يحل تلقائياً)
• النوع الخامس: التوتر الداخلي (زيادة القطر، لا تسرب)

مضاعفات أخرى:

• هجرة الدعامة، الكسر
• إصابة شريان الوصول (التسلخ، التمزق)
• تغطية الشريان الكلوي (الفشل الكلوي)
• نقص التروية النخاعي (3-10٪ في TEVAR)
• الانصمام الدقيق (متلازمة إصبع القدم الأزرق)

التمزق والتسلخ

#

تسلخ الأبهر:

• فصل طبقات جدار الأبهر
• تصنيف ستانفورد (النوع أ: تورط الأبهر الصاعد - جراحة طوارئ؛ النوع ب: الأبهر النازل فقط - طبي/عبر الأوعية الدموية)
• ألم إحساس تمزق مفاجئ
• سوء التروية العضوي (الكلى، الأمعاء، الأطراف)

إدارة التمزق:

• استقرار ديناميكي دموي طارئ
• بروتوكولات نقل الدم
• EVAR أو جراحة مفتوحة طارئة
• الوفيات: 80-90٪ (ما قبل المستشفى بعد التمزق)، 40-50٪ (مع التدخل الجراحي)

المتابعة وتوصيات نمط الحياة

#

المتابعة بعد العلاج

#

بعد EVAR/TEVAR:

• 30 يوماً: التقييم السريري، CT angio
• 6 أشهر، 12 شهراً: CT angio
• سنوياً بعد ذلك: CT angio أو USG/Duplex
• مراقبة التسرب الداخلي، الهجرة، حجم تمدد الأوعية الدموية

بعد الجراحة المفتوحة:

• 30 يوماً: التقييم السريري
• 6 أشهر، 12 شهراً: USG/CT (وظيفة الطعم، المفاغرة)
• كل 2-3 سنوات بعد ذلك: التصوير

تعديلات نمط الحياة

#

توصيات التمرين:

• تمرين هوائي منتظم متوسط الكثافة (المشي، السباحة)
• تجنب رفع الأثقال (خاصة مناورة فالسالفا)
• تجنب الأنشطة التي ترفع ضغط الدم فجأة

التغذية:

• حمية البحر الأبيض المتوسط (زيت الزيتون، الخضروات، الفواكه، السمك)
• تقييد الملح (<5 غ/يوم)
• تحديد الدهون المشبعة والكوليسترول

الالتزام بالأدوية:

• الاستخدام المنتظم للأدوية الخافضة لضغط الدم
• علاج الستاتين (استقرار اللويحة)
• العلاج المضاد للصفيحات (إذا كانت الدعامة موجودة)

الفحوصات المنتظمة:

• مراقبة ضغط الدم (القياس المنزلي)
• ملف الدهون، اختبارات وظائف الكلى
• متابعة أمراض القلب/جراحة الأوعية الدموية

الأسئلة الشائعة (FAQ)

#

متى يجب زيارة الطبيب؟

#

اطلب المساعدة الطبية دون تأخير إذا واجهت:

1. ألم جديد أو متغير: ألم في الصدر أو الظهر أو البطن
2. ضيق في التنفس، سعال، بحة في الصوت
3. صعوبة في البلع
4. إحساس نابض أو كتلة في البطن
5. ألم شديد مفاجئ (الاشتباه في التمزق/التسلخ)
6. دوخة، إغماء، أعراض صدمة
7. التاريخ العائلي لتمدد الأوعية الدموية الأبهري أو التمزق للفحص
8. تاريخ التدخين + أكثر من 65 عاماً في الرجال للفحص

خاصة إذا كنت في مجموعة عالية الخطورة (التدخين، ارتفاع ضغط الدم، التاريخ العائلي)، فإن التقييم القلبي الوعائي المنتظم أمر بالغ الأهمية للتشخيص المبكر والوقاية من المضاعفات.

حجز موعد

#

يمكنك حجز موعد لتقييم تمدد الأوعية الدموية الأبهري، الفحص، أو معلومات حول خيارات العلاج.